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附件G
报告编号：
特种设备型式试验报告
设备种类：场(厂)内专用机动车辆
设备类别：
设备品种：
型号规格：
制造单位：
约请单位：
(印制型式试验机构名称)
(注：本报告是按照本规则场(厂)内专用机动车辆应当进行的全部试验项目及其内容编
排的，型式试验机构应当针对不同类别、品种的场车及其安全保护装置和部件，根据本规则
规定的相应型式试验项目和内容进行编制和填写。本注不印制。)
注意事项
1.本报告是依据《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG81-20XX）
进行型式试验的结论报告。
2.本报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，
涂改无效。
3.本报告书无试验、审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、试
验专用章(或公章)和骑缝章无效。
4.本报告一式三份，一份型式试验机构存档，两份约请单位保存。
5.制造单位对型式试验结论有异议时，应当在取得本报告后15个工作日内
向型式试验机构提出。
6.本报告仅对样机(品)有效。
型式试验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
目录
场(厂)内专用机动车辆型式试验结论报告·································································第·页
一、样机主要参数·········································································································第·页
二、样机主要结构型式及整机照片·············································································第·页
三、样机技术文件审查·································································································第·页
四、样机型式检验·········································································································第·页
五、样机型式试验·········································································································第·页
六、制造单位名称变更情况·························································································第·页
场(厂)内专用机动车辆型式试验结论报告
报告编号：
制造单位名称
制造单位注册地址
约请单位名称
约请单位地址
许可级别样机品种
型号规格产品编号
总图图号样机制造日期
试验时间
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