责任护士报告病情程序.docVIP

责任护士报告病情程序

?1．病人基本情况。

?2．医学诊断。

?3．既往史、现病史。

?4．饮食、睡眠及排泄。

?5．目前阳性体征及阳性辅助检查指标。

?6．主要用药。

?7．护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点)。

?8．护理难点或需要查房者解决的问题。

?9．危险性较大的并发症的预防措施。

?10．有针对性康复指导。

病例报告的内容

??1．病人的基本情况

包括病人的姓名、年龄、性别、种族、职业。姓名，在与病人打交道中，要以病人的姓名称呼，使病人产生受到尊重的感觉。病人的身份常常与疾病的发生发展有关系，对病人的医疗护理均需要了解病人的身份及自然状况。

??2．医学诊断及现病史

??在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断，外科的具体术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。病人的不适主诉应用病人的语言陈述，对于疼痛应描述部位、性质、诱因、缓解因素、伴随症状、持续时间。如病人自诉胸痛、在与其子吵架后胸部压榨样闷痛，伴头晕30分钟，含服硝酸甘油后缓解。

??3．既往史

??重点了解既往史有否与所患疾病相关的病史，相关的危险因素。如心肌梗死的病人，有否糖尿病。相关的高血压，高血脂，以及阳性家族史。

??4．药物史

??重要的是了解病人的药物史及过敏反应的症状，以及家族的过敏史。对病人所说的过敏与对药物的不耐受要区别开来，以便保证病人