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概述

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不寐。西医学中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时均属本病范畴，可参照本病辨证论治。

不寐在《黄帝内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所致。直至东汉时期，张仲景丰富了《黄帝内经》对不寐的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直沿用至今。宋·许叔微在《普济本事方》中论述了肝经血虚，魂不守舍，影响心神不安而发生不寐的病机，在服药上提出“日午夜卧服”的观点。延至明代，张介宾《景岳全书·不寐》将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证论治方法。李中梓《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种，并根据病因的不同采用不同的治法。戴元礼《证治要诀》提出“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐病因与阳虚有关。秦景明《症因脉治》详细描述心血虚与心气虚所致不得卧的辨证论治。

【一】多寐

多寐是以不分昼夜，时时欲睡，呼之即醒，醒后复睡为主要表现的病证，亦称“嗜睡”“多卧”“嗜眠”“多眠”等。西医学中的发作性嗜睡病、神经官能症、某些精神病，其临床症状与本病类似，可参照本节辨证论治。

本病的病位在心、脾，与肾关系密切，多属本虚标实。本虚主要为心、脾、肾阳气虚弱，心窍失荣；标实则为湿邪、痰浊、瘀血等阻滞脉络，蒙塞心窍。李东垣在《脾胃论·肺之脾胃虚论》中指出：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”《丹溪心法·中湿》指出：“脾胃受湿，沉困无力，怠惰好卧。”指出脾胃亏虚和脾胃受湿均可导致多寐。

总之，多寐的病机关键是湿、浊、痰、瘀困滞阳气，心阳不振；或阳虚气弱，心神失荣。病变过程中各种病理机制相互影响，如脾气虚弱，运化失司，水津停聚而成痰浊，痰浊、瘀血内阻，又可进一步耗伤气血，损伤阳气，以致心阳不足，脾气虚弱，虚实夹杂。现将多寐的主要辨证论治分述如下。

1.湿盛困脾

临床表现：头蒙如裹，昏昏嗜睡，肢体沉重，偶伴浮肿，胸脘痞满，纳少，泛恶；舌苔腻，脉濡。

治法：燥湿健脾，醒神开窍。代表方：平胃散。

本方由苍术、厚朴、橘皮、甘草、生姜、大枣组成。若湿邪久蕴而化热者，可加黄芩、通草、薏苡仁。

2.瘀血阻滞

临床表现：神倦嗜睡，头痛头晕，病程较久，或有外伤史；脉涩，舌质紫暗或有瘀斑。

治法：活血通络。

代表方：通窍活血汤。

本方由赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、大枣、麝香、酒组成。若兼有气滞者，加青皮、陈皮、枳壳、香附；若兼有热象者，加黄芩、山栀；若兼有阴虚者，加生地黄、丹皮、丹参；若兼有气虚者，加黄芪、党参；若兼有阳虚者，加肉桂、附子；若兼有痰浊者，加半夏、陈皮、白芥子。

3.脾气虚弱

临床表现：嗜睡多卧，倦怠乏力，饭后尤甚，伴纳少便溏，面色萎黄；苔薄白，脉虚弱。

治法：健脾益气。

代表方：香砂六君子汤。

本方由人参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、香附、砂仁组成。若脾虚下陷者，加黄芪、升麻、柴胡。

4.阳气虚衰

临床表现：心神昏浊，倦怠嗜卧，精神疲乏懒言，畏寒肢冷，面色白，健忘；脉沉细无力，舌淡苔薄。

治法：益气温阳。

代表方：附子理中丸合人参益气汤。

附子理中丸由炮附子、人参、白术、炮姜、炙甘草组成；人参益气

汤由黄芪、生甘草、人参、白芍、炙甘草、升麻、五味子、肉桂、生地黄、熟地黄、防风组成。

辨证论治

1.肝火扰心

临床表现：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒，伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤；舌红苔黄，脉弦而数。

治法：疏肝泻热，镇心安神。代表方：龙胆泻肝汤。

本方由龙胆草、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、栀子、生甘草组成。若胸闷胁胀，善叹息者，加香附、郁金、佛手；若肝胆实火，肝火上炎之重症出现头痛欲裂、大便秘结，可服当归龙荟丸。

2.痰热扰心

临床表现：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴头重，目眩；舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化痰热，和中安神。代表方：黄连温胆汤。

本方由黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成。若心悸动惊惕不安加琥珀、珍珠母、朱砂；若痰热盛，痰火上扰心神彻夜不眠，大便秘结不通者，加大黄或用礞石滚痰丸。

3.心脾两虚

临床表现：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，四肢倦怠，腹胀便溏；舌淡苔薄，脉细无力。

治法：补益心脾，养血安神。代表方：归脾汤。

本方由人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣组成。若心血不足较甚者加熟地黄、白芍、阿胶；若不寐较重加柏子仁、五味子、