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乳腺癌新辅助治疗及其病理评估

乳腺癌新辅助治疗(neoadjuvantchemotherapy，NACT)是

指针对无远处转移的患者在手术治疗或手术加放疗局部治疗前进行

的全身系统性化疗，是相对于手术治疗或局部治疗后继而辅助化疗而

言的。新辅助治疗，目前在乳腺癌治疗中应用较为广泛。关于新辅助

治疗的适应证，目前的国际共识认为所有需要进行辅助化疗的乳腺癌

都可以给予新辅助治疗。

2019年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南认为满足以下条件之一者

可选新辅助治疗：1）肿块较大（直径5cm）；2）腋窝淋巴结转移；

3）三阴性乳腺癌；4）HER-2阳性乳腺癌；5）有保乳意愿，但肿瘤

大小与乳房体积比例大难以保乳者。

新辅助治疗的优点：一方面可以缩小肿瘤体积，使患者获得手术机会；

另一方面通过对化疗前后样本的化疗效果评估，获得药物敏感性信

息，以便指导后续治疗。及时、规范的疗效评估是新辅助治疗的基础

及实施保障。

在新辅助治疗进行期间应重视早期疗效的评估和判断，以疗效为导向

制定后续治疗的决策，尤其是对于新辅助治疗期间疗效欠佳的患者，

规范的早期疗效评估尤为重要，需尽早发现这部分患者，进而调整相

应的治疗策略。病理学作为金标准，其评估结果能够帮助临床医师更

加准确地判断患者病情并制定诊疗方案。

拟公布的新辅助治疗病理评估专家共识（2020版），为如何更好地

开展新辅助治疗评估指明了方向。

乳腺癌新辅助治疗效果评估需要临床与病理的密切结合，两者相

辅相成，缺一不可。病理医师在新辅助治疗疗效评估中具有关键且不

可替代的作用。

术前，建议临床医生对拟行新辅助治疗病例进行多点穿刺，并对

瘤床部位进行定位或范围标记，以便术后评估和规范取材。术前病理

诊断报告应体现肿瘤的病理类型、组织学分级及免疫组化（ER、PR、

Her-2、Ki67）结果，为临床化疗方案的选择提供参考。术后，建议

临床医生告知新辅助治疗的治疗方案、临床和影像学意见、腋窝淋巴

结状态、是否保乳及标本切缘情况，以便病理医生根据瘤床定位或标

记进行充分、准确和规范取材。

新辅助治疗后标本的病理评估是新辅助治疗效果评估中至关重

要的一环，评估内容应至少包括原发灶、淋巴结、残余脉管内肿瘤及

保乳标本切缘情况等方面。

1.原发灶的病理改变：残余癌组织表现为纤维间质内散在的条

索状、巢状或单个的肿瘤细胞，有时未见浸润癌细胞残余，但存在导

管原位癌。肿瘤细胞学改变包括：坏死、退变的奇异型巨核或多核瘤

巨细胞、细胞核增大；肿瘤细胞胞质嗜酸性变、空泡化。间质纤维化

或纤维黏液样间质，伴有多少不等的淋巴细胞、组织细胞、异物巨细

胞浸润。可见含铁血黄素沉着，部分可形成胆固醇结晶。

2.淋巴结病理评估：新辅助治疗导致的组织学改变同样可见于

淋巴结，根据不同的反应性可分为四类：第一类是淋巴结中有转移癌，

且伴有治疗后改变；第二类是有转移癌，但缺乏治疗后改变；第三类

是淋巴结中未见转移癌细胞，但可见治疗后改变。第四类是未见转移

癌细胞，且缺乏治疗后改变。新辅助治疗后淋巴结状态是影响患者预

后的重要因素，伴有治疗反应的淋巴结数量与患者术后腋窝辅助放疗

决策相关。

3.残余脉管内肿瘤评估：新辅助治疗后未见原发灶肿瘤、仅残

余乳腺脉管内肿瘤应如何评估尚存争议。结合本院实际情况，建议至

少在术后病理诊断报告中明确是否存在残余脉管内肿瘤以给予临床

一定指导意义。

4.保乳标本切缘评估：描述切缘实际情况，如切缘2mm以内

有无肿瘤细胞等。

病理诊断报告应对新辅助治疗后标本的病理评估进行描述，并至

少体现肿瘤类型、组织学分级、肿瘤大小、MP分级（或其他系统）、

切缘、淋巴结及免疫组化（ER、PR、Her-2、Ki67）结果等。

除病理评估外，现阶段临床常用的还有临床触诊与影像学（乳腺

超声、钼靶、磁共振等）结合的方式。近年来，非侵入性方式包括液

体活检、循环肿瘤细胞（CTC）、循环游离DNA（ctDNA）和外泌

体（exosome）在早期筛查、实时监控、治疗反应、判断预后等方