重症医学科品管圈成果汇报.pptVIP

*查找原因头脑风暴法头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利用集体的智慧初步得到问题发生的原因。*系统图关联图特性要因图分析法提出原因的方法解析查找原因*问题↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→解析流程*解析内容原因：所有可能造成问题的因素都称为原因要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并没有实际到现场收集数据来验证）真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。*问题的结构有如冰山解析的内容*解析过程列出所有可能影响问题的重点因素，针对重点因素进行解析：工具：5Why1H反复提出五次为什么？打破砂锅问到底，自问自答，列举出所有可能的原因；从中找出要因；追求真因。*1分析原因2找出要因3找出真因原因分析过程第一阶段第二阶段第三阶段*第一阶段：分析原因特性要因图法：利用图示的方法详细的确认、发现问题的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要工具。*特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关系绘制特性要因图共有两种方法:(1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例如“人员”“工具”“方法”“材料”“环境”等，圈员再有这些大原因往下分别思考中原因和小原因*特性要因图绘制特性要因图共有两种方法:(2)归纳法：先请每位圈员写几个原因（如10个原因），再将所有原因集合起来，删去重复部分，加以分类。*特性要因图演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽略其它大原因归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。区别鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。举例：整理型鱼骨图员工培训培训计划制定培训计划实施培训监督结果跟踪效果评估教材课时计划培训项目实际应用晋升比例课时跟踪成绩评比学生反馈成绩考核师资举例：原因型鱼骨图为什么手术感染率增加敷料、器械制度医护人员病人准备环境无菌观念差学生进修者进出多操作不合格管理不严不健全消毒不合要求途中污染急诊病人来不及卫生处置医务人员卫生处置不认真人员随便出入环境卫生差手术房间少布局不合理空气消毒不合格某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时间不够举例：对策型鱼骨图通过案例增强护士对洗手重要性认知环境流程管理增强护士手消毒意识接触病人前后洗手执行护理操作前后洗手护士长加强护士洗手管理、监督提高护士慎独精神，无人监督时也能洗手加强护士洗手培、考核如何提高护士日常护理工作洗手依从性护士长加强对护士洗手培训、考核保证科室有充足洗手资源如洗手池、洗手液、擦手纸、垃圾筐等护理部对护士洗手进行不定期抽查制度有关洗手制度、流程护士*特性要因图*特性要因图绘制的步骤如下：1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题可表示为“为什么”开头的语句.②特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。特性主骨１２③大骨和要因大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。特性要因图绘制的步骤如下：３要点：确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材料、机器设备这四个方面进行思考，绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，然后在与主骨交接的线头划上箭头。。④中骨、小骨、孙骨。中骨「事实」。小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。孙骨中骨大骨小骨４特性要因图绘制的步骤如下：⑤深究要因。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为?主要因」，用〇标记。１5特性要因图绘制的步骤如下：⑥记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。「……」的特性要因图名称2017年1月10***、***、***制图日期及制图人特性要因图绘制的步骤如下：*鱼骨图鱼骨图：是用来分析某一