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杏花村镇中心卫生院入科室：内科院记录姓名：孔润英床号：1-4

杏花村镇中心卫生院

入

科室：内科

院

记

录

姓名：孔润英

床号：1-4

住院号：9689

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姓名：孔润英 出生地：汾阳市杏花村镇上堡村

性别：女 职 业：农民

年龄：53岁 入院时间：2014-08-17 9:30

民族：汉 记录时间：2014-08-23 11:50

婚否：已婚 病史陈述者：患者及家属主诉：发热、乏力1天.

现病史：患者于1天前无明显诱因出现发热伴乏力症状不伴、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、心悸等症状。期间自行口服药物治疗（具体用药不详），效不佳。为求进一步治疗，今日就诊于我院。门诊以“上呼吸道感染”收住我科。现患者精神食欲睡眠一般，小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种病史不详，无糖尿病、高血

压、冠心病，无手术外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，久居本地，无疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史、无吸烟、酗酒史，无冶游史。

婚育史：已婚，配偶及子女体健。

家族史：家族中无特殊遗传性疾病史记载。

体 格 检 查

体温：37.3℃ 呼吸：22次∕分 脉搏：90次/分 血压：100/70mmhg一般情况：发育正常，营养良好，体型正常，表情痛苦，神志清楚，查体合

作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、紫

癜、瘀点、瘀斑、溃疡，皮下无水肿，肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结：颌下、颏下、耳后、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股

沟及腘窝淋巴结无肿大。

头颅：无畸形、压痛、包块，大小正常，毛发分布正常，无瘢痕、肿块和结

节。

眼：眼裂正常，眼睑无水肿，眼球运动正常，结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。瞳孔等大等圆，对光反射正常。

耳：耳廓无畸形、牵拉痛、外耳道无出血、分泌物，乳突无压痛，听力粗试正常。

鼻：无畸形、鼻翼煽动、鼻道阻塞及分泌物、出血、回吸鼻血，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛。

口腔：唇红，口唇无畸形，牙龈无肿胀、无溢脓，粘膜无溃疡，伸舌居中，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部：颈对称、软，无运动受限，无颈静脉怒张、肿块，气管居中，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓正常、对称，无局部膨隆、异常搏动、凹陷、水肿、静脉曲张及压痛，呼吸正常，乳房正常对称。

肺脏：

视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙正常。

触诊：无压痛、皮下捻发感、胸膜摩擦感、语颤。

叩诊：双肺叩诊呈清音、肺肝浊音界正常、肺下界位置正常、肺下界移动度正常。

听诊：双肺呼吸清未闻及干湿啰音、捻发音、胸部摩擦音。心脏：

视诊：心前区无隆起，未见抬举性搏动。

触诊：心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，未触及震颤。

叩诊：心界不大，相对浊音界如下表：

右（cm）

肋间

左（cm）

2.0

Ⅱ

3.0

3.0

Ⅲ

4.0

3.0

Ⅳ

5.0

Ⅴ

7.0

（左锁中线居前正中线约7.5cm）听诊：心音有力，心率90次∕分，未闻及杂音。

周围血管征：无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征等。腹部：

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，4次/分。

肛门及直肠：无溃疡、脱肛、肛裂、肛瘘、外痔、内痔、脓肿。外生殖器：未见异常。

脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，各椎体无压痛、叩痛，双下肢无浮肿、静脉曲张，关节活动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专 科 检 查

唇红无绀、伸舌居中、咽部充血、扁桃腺未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

辅 助 检 查

血常规示：（2015-08-17汾阳市杏花村镇中心卫生院） WBC:98.56*10E9/L

L:0.36 N:7.94 HGB:123g/L PIT:196*10E9/L。尿常规示：（2015-08-17汾阳

市杏花村镇中心卫生院）白细胞+2镜检：白细胞满视野，有脓球。

初步诊断：1.上呼吸道感染。

2.泌尿道感染。

杨文斌

（以下空白）