护理文书书写规范课件及实例课件.pptVIP

新护理文书书写规范课件及实例;新版护理文书书写规范课件及实例;护理文书;依据;;体温单

医嘱单

手术护理记录

病重（危重）患者护理记录

各类护理安全评估单

交班报告

;★及时

★准确

★客观

★完整

★真实;一、体温单内容及要求;（一）楣栏;30分钟后测体温37.

(现存问题、高危问题、合作性问题）

继续观察病情变化及输液情况。

姓名入院日期科室

应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。

即刻医嘱执行时间不超过15分钟。

患者今晚进食清淡饮食，再次

⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；

凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。

特殊情况按医嘱测量并记录

其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。

班次;住院日数;手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写10天，如进行了第二次手术，则第二次手术的天数从0计起。;（三）体温、脉搏绘制栏;140℃以上420C以下填写内容

;一般病人：每日测一次体温；

新入院、手术后病人：每日两次体温，连续测三天；

39℃以上者：每四小时测一次体温；降至正常体温一天三

次连三天

37.2℃（腋温）以上者：每日测三次体温；连续测三天

体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。

;3、体温、脉搏、呼吸绘制;物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）;相邻的两次符号之间用红线相连。

1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，不需要划线标识。

水肿等，在病情观察

凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。

差，营养中等脉搏76次/分，律规

1压疮疮面情况用红色水笔在图形??将数字圈出。

项目

是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。

⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。

有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。

使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以表示，

《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》

（卫医政发【2010】7号）

皮试(青霉素、普鲁卡因）;呼吸;（四）特殊项目栏;记录频次

新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L;记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。;记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。

如有医生要求要按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试

结果记录到护理记录单中。;记录患者前24小时的大便次数，

无大便——“0”

灌肠——“E”

灌肠后大便一次——“1/E”

灌肠两次后大便三次——“3/2E”

灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“12/E”

大便失禁或人工肛门——“﹡”;记录频次

新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录;

;可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的引流量。;医嘱必须由医生签名方有效。

《卫生部关于印发病历书写基本规范的通知》

氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心

这样描述给人一种模糊不清的感觉。

《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》

10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。

呼吸——用蓝色“○”表示

包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；

心率——用红色“○””

内容详见危重患者护理记录单。

5、鼻息肉患者术后嘱病人尽量避免打喷嚏，应记录在护理记录单上，并说明以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血

2℃（腋温）以上者：每日测三次体温；

4符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的不填。

来院就诊，9：00收入院。

患者今晚进食清淡饮食，再次;二、医嘱;医嘱单;长期医嘱;长期医嘱的内容

疾病护理常规

护理级别

饮食

重病或病危

各种特殊体位

特殊处理：如出入量、雾化吸入

常用口服药

注射用药

静脉点滴用药;临时医嘱;医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。

先处理临时医嘱再处理长期医嘱。

先急后