护理文书书写规范及质量控制课件.pptVIP

护理文件书写规范与质量控制

主讲

2019年3月22日

、护理文书常见问题分析

(一)体温单常见问题

(二)医嘱单常见问题

(三)输液卡常见问题

(四)护理记录常见问题

(一)体温单常见问题

与病人实际情况不相符

未按规定时间测量,甚至测几秒凭经验估计,以致数

据误差较大。

2.大小便次数与护理记录或实际不符,住院号填错,修

改诊断不及时,24h出入量不准确,与实际不符。

(一)体温单常见问题

格式不规范

入院、出院、死亡、转科等表述不当,或格式不妥

(如不能超过40℃以下,竖破折号占两个小格等)

灌肠后排便、手术日数(特别是2次以上手术)、物

理降温、体温不升等

2.项目填写不全,记录不准确。如儿科未量身高

(一)体温单常见问题

漏项

1.如大小便、体重、血压等

2.漏画频次

(二)医嘱单常见问题

执行医嘱时间未具体到分钟

1.医生开医嘱的时间与实际不符,护士未予指出而是

错误地执行,导致执行时间跨度大,甚至出现超医

嘱前执行

2.护士在执行临时医嘱时,没有正确记录执行时间,

尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。

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(二)医嘱单常见问题

执行无效医嘱

1.医嘱应由有处方权的医师开写,无处方权的医师开

写的医嘱,必须由上级医师审查后签名方有效。

2.医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含

个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

(二)医嘱单常见问题

■执行口头医嘱不规范

般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要

下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误

后,方可执行。抢救结束后,医师应即刻据实补记医

嘱,护士填执行时间,并签名。

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(二)医嘱单常见问题

皮试结果未记录

01-0915:53

头孢呋辛钠皮试()

徐海容

01-09

01-0915:5

皮内注射次【1.00次】

徐海容

ig:皮内注射一次性

徐海容

01-09

01-0915:31道冲洗100200

徐海容

01-0153静脉穿刺置管术次[1.0次

徐海容

00955%氯化钠注射液100g10-次0m

徐海容

注射用头孢呋辛钠1.5g【1.00,一次1.50g】

徐海容

15:53

(二)医嘱单常见问题

皮试结果记录时间不准确

皮内注射次【1.00

头孢呋辛钠皮试

杨健

01-17100

5Sig:皮试()一次性

杨健

01-1710:0

5脉穿置管术次[L0以门

杨健

01-17104:00

注射用头孢呋率钠158[.00-次.50g】

杨健

010

10