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申请编号:受理编号：
申请日期:受理日期:
非药品类易制毒化学品
生产、经营申请书
申请事项：第一类第二类第三类生产经营
许可备案许可证变更
申请单位
经办人
联系电话
传真
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
1
目录
填写说明
表1申请单位基本情况表
表2生产许可（备案）申请表
表3经营许可（备案)申请表
表4变更申请表
表5审查意见表
表6提交材料清单
表7生产单位生产条件情况表
表8经营单位经营条件情况表
表9生产单位主要设备情况表
表10易制毒化学品仓储设施情况表
表11污染物处理设施情况表
表12易制毒化学品管理制度情况表
注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
2
填写说明
一、本申请书封面“申请编号一、本申请书封面“申请编号、“申请日期”、“受理编号“受理编号、“受理日期”和“表
5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书
的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：
（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12
为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面
上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表
7、表9、表10、表11、表12进行填报；
生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面
上标识“第二类上标识“第二类或“第三类”、“生产”和“备案“生产”和“备案的方框中打“√”并使用表1、表2、
表6、表12进行填报；
经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时,在申请书封面上标识
“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表
10、表12进行填报；
经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时,在申请书封面上
标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、
表6、表12进行填报；
生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时,在申请书
封面上标识“第一类封面上标识“第一类、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√“许可证变更”的方框中打“√并使用表
1、表4、表6进行填报；
三、本申请书表格的填写方法:
本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
（一）表1、申请单位基本情况表
申请单位是指申请生产、经营非药品类易制毒化学品的单位.
3
1。“名称“名称栏，填写工商登记名称；“地址”栏，填写工商登记地址.
2.“原许可证编号“原许可证编号栏，由第一类非药品类易制毒化学品生产、经营单位进行非
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