《医院感染管理工作自查及整改记录 医院感染自查整改记录》.pdf

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《医院感染管理工作自查及整改记录医院

感染自查整改记录》

医院感染管理工作自查及整改记录根据医疗机构医疗质量安全

整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现

就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各

项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要

求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以

质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医

疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不

断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科

室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和

考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质

量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找

出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行

质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各

科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院

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性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤

害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长

及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执

业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查

房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术

期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重

视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理

（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控

制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计

划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近

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期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问

题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医

院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医

院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品

的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一

次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”

齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品

用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨

论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论

或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外

科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内

容分析少，有的象记流水帐。