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有限空间作业现场许可单

作业地点：

作业内容：

作业范围：

作业时间：

发包方：

作业单位：

作业负责人：联系电话：

许可单编号：

序号

作业程序

备注

1

检查申请单及工作票

现场具备《xx公司进出有限空间作业申请单》，内容填写规范，并已由批准人审核批准。(□是\□否)

现场具备《工作票》及《危险点控制单》，内容填写规范，所有工作人员均已签字确认。(□是\□否)

《工作票》所列人员不多于《xx公司进出有限空间作业申请单》填写申请数量，且《工作票》所列人员与现场相符。(□是\□否)

2

核实人员信息

《工作票》所填工作负责人、监护人信息与《xx公司进出有限空间作业申请单》一致。(□是\□否)

监护人持有特种作业操作证，且证件在有效期内。(□是\□否)

3

核实安全防护设备

名称

数量

是、否合格

备注

安全帽

(□是\□否)

防爆照明设备

(□是\□否)

工作服、手套

(□是\□否)

有限空间作业工作证

(□是\□否)

安全锥筒

(□是\□否)

井口安全爬梯

(□是\□否)

安全护栏

(□是\□否)

严禁无关人员进入有限空间警示牌

(□是\□否)

有限空间作业告知牌

(□是\□否)

有限空间作业现场监护人袖标

(□是\□否)

四合一有害气体检测仪

(□是\□否)

发电机及接地装置

(□是\□否)

电源轴及漏电保护插座

(□是\□否)

鼓风机

(□是\□否)

名称

数量

是、否合格

备注

排风机

(□是\□否)

反光马甲（红）工作负责人

(□是\□否)

反光马甲（黄）专业监护人

(□是\□否)

对讲机

(□是\□否)

全方位安全带及安全绳索

(□是\□否)

救援三角架

(□是\□否)

防坠器

(□是\□否)

逃生呼吸器

(□是\□否)

井下作业人员每人一台

正压式呼吸机

(□是\□否)

红色闪烁灯

(□是\□否)

高可视警示服

(□是\□否)

4

许可前准备工作

许可人向作业单位交待作业范围，检查作业单位封闭作业区域，设置安全警示，设备自检情况。(□是\□否)

许可人留取影像资料。(□是\□否)

许可人要求作业单位开启出入口（电力隧道、双孔井至少开启两个出入口），由作业单位进行持续机械通风。(□是\□否)

许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对电缆通道内部环境进行观察，存在积水的，检查作业单位应在地下有限空间外采取的排水措施。(□是\□否)

许可人要求作业单位在地下有限空间外的上风口对地下有限空间气体进行检测并记录。(□是\□否)

5

工作许可

许可人签字：时间：年月日时分

工作负责人签字：时间：年月日时分

许可人于年月日时分，将本次许可计划执行情况电话通知本单位管理部门（具体人员姓名）。

注：一式两份，一份由许可单位存档，一份由作业单位留存。