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北京市教育科学规划课题结题鉴定申请书
填表时间：年月日
课题批准号
课题名称
1.重大课题；2.重点课题；3.校本研究专项课题；
课题类别（请在相应
4.青年专项课题；5.一般课题；6.特别委托课题；
类别内划∨）
7.其他（请注明）
负责人姓名联系电话
电子信箱邮编
工作单位
二级管理单位
课题完成时间
申请结题方式（请在所
1.会议集中鉴定；2.免于鉴定；3.会议单独鉴定；4.通讯鉴定
选方式上划∨）
1.研究工作总结（必交）；2.课题成果公报（必交）；3．研究报告；
提交材料目录（请在所
4.专著；5.公开发表论文；6.工具书；
选内容上划∨）
7.电脑软件；8.其他（请注明）
提交的成果主件名称
成果形式
出版单位出版时间
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研究成果统计表
出版单位或发
出版或发表
序号作者成果形式成果名称字数表刊物名称、刊物级别获奖或转载情况决策采纳
时间
期号
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课题经费总决算表
拨款年度年年年年年合计
规划资助数额
自筹数额
资料费
数据采集费
差旅费
支会议费
出
设备费
细
目专家咨询费
印刷费
管理费（总计不超过
项目总资助额的3%）
其他
合
计
课题负责人单位财务（公章）课题负责人签字：
（需本人亲笔签名或本人印章）
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课题组成员：（课题组成员请课题组长填写并签字，课题组成员名单以此鉴定申请书为准。可附页）
姓名性别出生年月行政职务
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