北京市大兴区科技企业孵化器认定申请书、备案表、所在属地推荐表、孵化器年报（模板）.docxVIP

附件：1.北京市大兴区科技企业孵化器认定申请书

2.北京市大兴区科技企业孵化器备案表

3.北京市大兴区科技企业孵化器所在属地推荐表

4.北京市大兴区科技企业孵化器年报（模板）

附件1

申请编号:

北京市大兴区科技企业孵化器认定

申请书

申请单位：（公章）

联系人：

联系电话：

申请日期：

北京市大兴区科学技术委员会

2024年制

一、申请单位基本信息

单位名称

(填写科技企业孵化器运营主体全称)

科技企业孵化器简称

投资主体

类型

1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.政府□

6.投资机构□7.自然人□8.其他□（请注明）

注册地址

成立时间

通讯地址

所属区

或园区

统一社会

信用代码

注册资金

（万元）

行业类别

□研究和试验发展（行业代码73）

□专业技术服务业（行业代码74）

□科技推广和应用服务业（行业代码75）

□其他（请注明）

法人代表

姓名

职称/职务

电话

手机

负责人

姓名

职称/职务

电话

手机

联系人

姓名

职称/职务

电话

手机

传真

E-mail

财务收支情况（金额单位：万元）

年份

总收入

其中专业服务收入

专业服务收入占总收入的比例

近两年专业服务收入同比增长率

净利润

（上一年度）

%

%

（本年度）

%

%

上年度收入结构情况

房租及物业收入

专业服务收入-专业平台服务收入

专业服务收入-供应链服务收入

专业服务收入-资源对接服务收入

专业服务收入-早期投资服务收入

专业服务收入-创业导师服务收入

获得各级财政支持额

其中：北京市财政支持额

上年度孵化服务的资金投入额

其中：人员费用

上年度纳税总额

场地费用

管理费用

其他费用

上年度获得税收减免总额

其中：房产税减免（万元）

城镇土地使用税减免总额（万元）

增值税减免（万元）

科技企业孵化器运营团队情况

人员总数

其中：专

业

孵

化

服

务

人

员

数

总计

占总数比例

%

=1\*GB3①具备产业从业背景人员人数

=2\*GB3②具备投融资经验人员人数

=3\*GB3③具备生产管理经验人员人数

=4\*GB3④具备销售管理经验人员人数

=5\*GB3⑤具备供应链管理经验人员人数

其中：创

业

导

师

情

况

拥有创业导师人数

上年度组织导师服务数量

上年度服务企业数属地出具的推荐表量

1.运营机制情况:(介绍孵化器在人员聘用、经营管理、孵化投资等方面的情况，以及孵化器进行在孵项目挖掘、评价筛选、专业服务、企业毕业退出等服务机制的情况。500字左右）

2.运营团队以及负责人情况简介（运营团队以及负责人在相关产业领域从业背景，以及投融资、生产、销售、供应链管理等方面的工作经验。500字以内）

二、孵化服务能力综合情况

（一）孵化场地情况(面积单位：平方米)

孵化器使用总面积

孵化场地是否为商业服务用地

□是

□否

孵化场地性质

□自有场地

□租赁场地

其中：在孵企业可使用面积

在孵企业(含公共服务设施)已使用面积占总面积比例

%

在孵企业已使用面积

公共服务设施面积

可提供工商注册企业总数（个）

（二）专业服务情况（根据自身特长和重点开展专业服务方向，选择以下专业平台服务、供应链服务、资源对接服务三类服务中一项或多项填写。）

1.专业平台服务

专业平台名称

建设方式

□自建

□共建

□合作

专业平台核心设备名称

购置时间（年）

平台累计建设投入金额（万元）

其中：核心设备投入金额（万元）

上年度专业平台建设投入金额（万元）

上年度专业平台服务的企业次数（次）

其中：服务在孵企业次数（次）

专业平台及服务开展情况（通过自建、共建、合作等方式，建设专业技术领域内开放式的公共服务平台，为在孵企业提供研发、设计、检验、测试等服务情况，字数500字以内。）

2.供应链服务

上年度组织活动数量（场次）

上年度服务企业数量（家次）

服务频次（次/月）

代表性活动名称1

提供上述供应链服务的机构名称

活动组织时间

活动具体内容

￡原料采购□原型打样￡批量试制

□集成开发￡仓储物流￡其他（请说明）

活动组织地点

代表性活动名称2

提供上述供应链服务的机构名称

活动组织时间

活动具体内容

￡原料采购□原型打样￡批量试制

□集成开发