通州区养老家庭照护床位服务意向书、照护床位服务协议示范文本模板、适老化改造和老年用品配置推荐清单.docxVIP

附件1

通州区养老家庭照护床位建设项目申请表

申请单位名称

驿站公示批次编号

统一社会信用代码

联系人

联系电话

依据《通州区养老家庭照护床位建设管理实施细则》相关规定，我单位运营的（服务机构名称）满足成为通州区养老家庭照护床位服务机构的条件，现拟申请在街道（乡/镇）建设张养老家庭照护床位。我单位已完成附件所含服务对象的前期摸排、综合评估等工作，且已与服务对象签订了《通州区养老家庭照护床位服务意向书》，向服务监管单位提交了意向书电子版。

特此申请。

附件1-1：通州区养老家庭照护床位建设意向老年人名单

（单位盖章）

年月日

街道（乡/镇）意见：

（盖章）

年月日

区民政局意见：

（盖章）

年月日

附件1-1：

通州区养老家庭照护床位建设意向老年人名单

街道（乡/镇）：

序号

姓名

身份证号码

居住地址

联系人

联系电话

1

2

3

4

5

6

7

…

附件2

通州区养老家庭照护床位服务意向书（范本）

甲方（服务机构）：

服务电话：

营业地址：

乙方（老人）：身份证号码：

照护者：￡家人￡保姆￡其它

现家庭住址：

监护人（委托人）姓名：

联系电话及电子邮箱：

按照《通州区养老家庭照护床位建设管理实施细则》的规定，经甲、乙双方共同协商，自愿签订如下协议：

乙方有意向申请接受甲方为其提供养老家庭照护床位服务，甲方根据乙方的申请，对乙方进行综合能力评估（附件2-1），若甲方最终确定可以为乙方提供养老家庭照护床位服务，届时双方另行签订服务协议，约定服务内容及双方权责义务。

甲方（盖章）乙方姓名：

代表签字：监护人（委托人）签字：

年月日年月日

附件2-1

通州区养老家庭照护床位综合评估表

姓名：

性别：□男□女

出生日期：

身份证号

家庭地址

民族

□汉族□少数民族_____

宗教信仰

□无□有_____

文化程度

□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上

职业

□商业、服务业人员?□农、林、牧、渔、水利业生产人员□生产、运输设备操作人员?

□专业技术人员?□其他

婚姻状况

□未婚□已婚□离婚□丧偶

医疗费用

支付方式

□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助

□商业医疗保险□全公费□全自费□其他

居住状况

□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住

□与非亲属关系的人居住

经济来源

□退休金□子女补贴□亲友资助□其他补贴

居住环境

□电梯□无障碍通道□卫生间无障碍设施

□平房□家庭无障碍扶手□远程监护

□护理床□无线网络

监护人姓名：

性别：□男□女

联系电话：

身份证号：

常住地址：

与老年人关系：□夫妻□子女□亲属□其他:

照护者姓名：

性别：□男□女

联系电话：

与老年人关系：□夫妻□子女□亲属□其他:

照护方式：□24小时长期□日间短期□夜间短期□小时□其他：

健康调查

￡失智

□无□精神分裂□偏执性精神障碍□阿尔兹海默症