公众责任保险风险情况问询表.pdfVIP

公众责任保险风险情况问询表

本风险问询表为号投保单的组成部分。投保人应如实、详细填写。

一、投保人名称、地址：

二、被保险人名称、地址：

三、被保险人营业场所：

被保险人开业年数：

被保险人员工人数：

被保险人营业时间：

四、生产或营业状况

（一）经营范围：

（二）业务情况：客人的数量：，对象：；

特点（如季节性等）：

（三）生产过程或营业过程有无使用易燃、易爆、有毒、带辐射或任何有其他危

险的产品：□有□无若有，名称为__________________________

是否正常使用：□是□否

是否安全储存：□是□否

有无应急措施：□有□无

有无贴有使用说明书：□有□无

（四）客房、会议室、餐厅、舞厅等公共场所是否贴有紧急疏散程序和指引图：□有□无

太平门楼梯和其它通道是否标有明显记号：□是□否

是否保证畅通无阻：□是□否

（五）游乐场所：

规模类型设施条件设备维修保养

高尔夫球场□好□一般□差□好□一般□差

溜冰场□好□一般□差□好□一般□差

舞厅□好□一般□差□好□一般□差

游泳池□好□一般□差□好□一般□差

文娱室□好□一般□差□好□一般□差

1．游泳池水的深度：，水质状况：

2．有无对池水作定期的卫生检查：□有□无

水质是否达到卫生标准：□是□否

3．游泳池开放期间有无救生员值班：□有□无

（六）若有客房，客房内是否安装了烟感器：□是□否

客房门锁是否符合标准：□是□否

有无钥匙管理制度：□有□无

有无防窃措施及保安人员：□有□无

（七）食品饮料的主要种类：，来源：，存放保管情况：

有无使用过期产品：□有□无

消费对象及人员数量：

（八）有无理发、美容服务：□有□无

服务的主要内容：

专业技术状况：

（九）有无医疗服务：□有□无

服务的主要内容：

医师的专业技术状况：

五、建筑物：

（一）建筑结构：

（二）内部防火阻隔:

垂直防护：□有□无□不适用

若有，类型：

平面阻隔：□全部□主要区域□少数区域□无

若有，类型：

（三）建筑物占用性质：

（四）建筑物有无明显缺陷及损坏：□有□无

若有，请描述：

（五）主体建筑的支撑有无发生移位或支撑减弱的情况：□有□无

（六）重型机器、设备有无安装在不能支撑如此重量的楼面上：□有□无

（七）高层建筑有无封闭楼梯或烟火道：□有□无

有无足够的太平门或疏散通道：□有□无

有无报警装置：□有□无

有无自灭火系统：□有□无

六、被保险人的安全管理措施

（一）安全管理制度是否健全？

（二）工作人员是否经过专业培训？

（三）工作人员是否纪律良好并业务熟练？

（四）有无安全检查制度？

有无专职的安全检查员？

七、周围环境及进出承保区域的人员人数和结构：

前后左右

名称

使用性质

距离

八、污染

污染源：□废水□废气□