慢病管理服务规范解读.pptxVIP

慢病管理服务规范

;目录;行为危险因素——处于失控状态;健康危险因素——日积月累;;;;;;九大基本公共卫生服务;慢性病管理政策;;;;;医疗卫生挑战要求我们改变;健康管理的需求;目录;高血压患者健康管理;慢性病患者管理;提供规范的健康管理;;服务流程（高血压患者随访流程图）;;;;;;随访的方式：门诊就诊、家庭访视、电话追踪

随访内容：

?测量血压，记录结果，评估是否存在危急情况。如无危急情况，则常规随访以下内容。

?询问上次随访到此次随访期间的症状;;测量体重、心率，计算体质指数（BMI）

测量体重。如果是超重和肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；如果是正常体重患者，可每年测量一次体重，计算体质指数。体质指数（BMI）=体重（kg）/身高(m2)

测量心率。记录每分钟的次数。

如有其他阳性体征，

填写在“其他”一栏;询问患者疾病和检查情况，包括心脑血管疾病、糖尿病等。记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。

询问生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等情况，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

;了解患者服药依从性、药物不良反应。

服药依从性：“规律”为按医嘱服药；“间断”未按医嘱服药，频次或数量不足；“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用药物。

药物不良反应：患者服用降压药物后有不良反应，具体描述那种药物，