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医院医疗质量治理与持续革新方案

一、健全医疗质量治理组织，明确职责：

医院成立院科两级质量治理组织。

1、医院成立医疗质量治理委员会，由院长担任医疗质量治理委员会主任，

由分管院长负责，医务科、护理部及要紧临床、医技科主任组成。

医疗质量治理委员会的职责：负责制定，修改全院的医疗护理、医技

质量治理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理

技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面治理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、过失与纠纷进行

调查、处理。负责制定、修改医技质量治理奖惩方法，落实奖惩制度。

2、科室成立质控小组。各临床、医技科室设立质控小组。组长由科主任

担任，副组长由护士长担任，设立一名兼职质控员〔由主治医师或高年资

医师担任〕协助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗平安治理与操

纵的具体工作。

质控小组的职责是：

〔1〕负责本科室医疗质量，医疗平安治理与操纵，质控小组定期对

科室医疗质量，医疗平安进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将

结果记录在相关的质量平安治理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂

钩；

〔2〕负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病

案室回档往常，逐份、逐页、逐项全面认真地进行审查，对缺项、缺页或

者书写不合格的，必须督促当事医师重新书写，不合格的病历，一律不答

应回档。关于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据；

〔3〕负责本科室医疗平安防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章

制度和操作规程。提高效劳意识，杜尽医疗事故发生，防止发生过失和缺

陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷；

〔4〕负责本科室各种质控记录的填写与检查；

〔5〕负责本科室质控相关制度落实、奖惩；

〔6〕定期将本科室医疗质量、医疗平安治理工作的情况向院医疗质量治

理委员会报告。

二、医疗质量治理内容

〔一〕根底医疗质量治理

1、加强制度建设，落实各项规章制度、诊疗标准。修订并完善〔1〕

核心制度、岗位职责；〔2〕诊疗标准、操作技术常规；〔3〕医疗流程；〔4〕

医疗质量考核标准；〔5〕医疗质量应急处理机制与预案。

2、严格依法执业，标准执业行为。

3、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案的各项制

度。

4、合理用药，合理使用抗菌药物，操纵医疗费用，落实和检查相关

的制度。

5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度，重点落实和检查各种

知情同意书的签署情况。

6、有效防范、操纵医疗风险，及时发觉医疗质量和平安隐患，落实?

医疗投诉治理方法?、?医疗纠纷、事故防范及处置预案?等。

7、加强院感治理，落实和检查?医疗机构消毒技术标准?、?消毒隔离

制度?、?医护人员手卫生标准?、?突发医院感染事件应急预案?、?医院感

染监测制度?、?医院感染报告制度?、?消毒灭菌质量操纵制度?、?一次性

无菌物品使用治理制度?等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查?传染病疫情报告制度?。

9、做好各种登记工作

〔1〕交接班登记本〔2〕业务学习登记本〔3〕医疗过失事故登记本〔4〕

疑难难危重病人讨论记录本〔5〕死亡病例的讨论记录本〔6〕术前病例讨

论记录本〔7〕病案质量治理登记本〔8〕出进院病人登记本〔9〕单病种

质量操纵登记本〔10〕药物不良反响登记本〔11〕麻醉药品、精神药品登

记本〔12〕传染病报告登记本〔门诊和感染性疾病科室〕〔13〕随访登记

本

〔二〕环节医疗质量治理：

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员明确自己的岗位职责，

严格自觉履行，每个岗位人员履行好职责是环节质量治理重要一环，自觉

履职，自觉同意院、科两级检查，院、科要经常开展履行岗位职责教育。

2、抓好科室质量治理。科室质量治理是环节治理的要害环节，能及

时发觉及纠正医疗过程中的质量咨询题。科主任、护士长是科室质量治理

负责人，要狠抓落实。

3、抓好重点环节和薄弱环节的质量治理。

〔1〕抓好交接班、三级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转

院、分科收治等制度的贯彻落实。

〔2〕抓好查对工作。

〔3〕做好危重病人、手术期病人和特殊病人的治理。

〔4〕抓好临床输血治理，确保用血平安。

〔5〕抓好急诊急救工作，对急诊