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机器人辅助前列腺癌根治术尿控功能的保留专家共识（第一部分）
基于前列腺精细解剖的尿控结构保留技术
01、保留尿控神经技术
保留神经血管束（NVB）是术后性功能维持的关键因素，对术后尿控也有着重要意义。手术共同目标是在保证瘤控的前提下，术中准确辨认前列腺包膜和NVB，通过筋膜内或筋膜间途径，最大程度保留沿着前列腺5、7点方向走形组织结构，术中尽量避免过多使用热能量和机械牵拉。各种保留NVB技术的关键是准确辨认前列腺的包膜层面及NVB结构。
保留膀胱颈技术
保留膀胱颈部尿道内括约肌是RARP术后尿控的另外重要因素之一。术中准确辨认出膀胱颈部和前列腺基底交界是关键，在保证瘤控前提下，通过钝性和锐性结合等分离方式，达到最大程度保留膀胱颈部括约肌和部分颈部尿道。
保留远端尿道括约肌技术
远端尿道括约肌长度是决定术后尿控最关键因素。手术的关键是在确保前列腺尖部瘤控的前提下，根据前列腺尖部形态，结合旋转、钝性和锐性结合等多种分离方式，游离出足够长度功能尿道及周围组织，从而实现最大程度保留远端尿道括约肌。
保留侧方结构技术
前列腺侧方深面存在诸多参与尿控相关的盆底稳定结构，包括盆底肌群、覆盖在其表面的盆内筋膜及其内侧缘的盆筋膜腱弓。保留侧方盆底稳定结构技术可以保留前列腺侧面的筋膜及神经组织，也可以通过前方高位逆向松解技术，在手术早期将前列腺侧面的尿控相关神经、筋膜结构及肌肉附着点予以完整保留，以进一步提升术后早期尿控。
RARP术不同手术入路和技巧（daVinciSiXi）
02、前入路
该术式的手术视野暴露清晰，各步骤解剖标志易于定位。经腹膜外或经腹腔途径进入Retzius间隙；通过对膀胱的牵张可分辨膀胱与前列腺的间隙；术中保留膀胱颈，最大程度地保留内括约肌可以提高早期尿控率；保留NVB的同时也保留了一部分尿道的支撑结构，因此筋膜内法对保留勃起功能与尿控非常重要。在Menon面纱技术的基础上，Patel提出改良的逆行尿道尖部处理技术，保留了耻骨前列腺韧带及盆筋膜结构，更利于尿控早期恢复与勃起功能保留。
后入路
经直肠膀胱凹陷处切开腹膜显露输精管与精囊，由前列腺底面向两侧暴露前列腺筋膜内平面，在前表面汇合，不需进入耻骨后间隙。行膀胱尿道吻合时与前入路正好相反，采用双针从12点钟方向开始向两侧，最后在六点钟方向汇合。后入路技术完整保留了耻骨后尿道周围结构，具有更好的控尿。后入路可能导致术后切缘阳性率增加，推荐适用中低危患者。
侧入路
术中先处理NVB再分离精囊，可有效避免损伤NVB。处理前列腺外侧蒂时避免使用热能。采用侧入路对于保留NVB和尿控的效果较好，但对于精囊及输精管的解剖不及后入路。
经膀胱
其优势是经膀胱腔内沿尿道内口游离前列腺，可以完整地保留耻骨后空间。经腹膜外途径则完全避免了对肠管的影响。膀胱尿道吻合技术同前入路。所以该术式兼具前入路与后入路的优势。常规不放置腹腔引流管，患者术后肠道功能恢复时间更短。大体积前列腺（＞50g）会限制操作，增加手术难度。
经会阴
本术式切口较小、入路更直接，能够更好地处理前列腺尖部尿道。制备操作空间以及游离前列腺时要注意保留NVB及避免损伤直肠。术后要预防切口感染与皮肤坏死。该术式适用于肥胖且有下腹部手术史的患者。
来源：韩邦旻、李文智、马鑫等.《机器人辅助前列腺癌根治术尿控功能的保留专家共识》[J].微创泌尿外科杂志,2023,12(1):25-29.
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