消化系统疾病—急性上消化道出血的临床诊疗.pptx

急性上消化道出血;学习目标;一、概述;二、病因、病理及发病机制;2.门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂

肝硬化；门静脉阻塞；肝静脉阻塞

食管静脉曲张胃底静脉曲张;3.胃与十二指肠疾病

消化性溃疡；炎症；急性胃黏膜病变；肿瘤；其他

胃溃疡十二指肠溃疡;胃肠道邻近器官或组织疾病：胆道出血；胰腺疾病

全身性疾病：血液病；血管性疾病；其他;三、临床表现;贫血：慢性失血一般呈小细胞低色素性贫血。急性大

出血一般经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72

小时血液稀释到最大限度

发热、氮质血症：多数患者有发热，体温不超38.5℃，持续3～5天；血尿素氮常在出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L，如无继续出血，3～4天降至正常。另外，出血导致循环血容量降低引起肾前性肾功能不全或长期失血导致肾小管坏死亦可引起氮质血症

（二）体征无明显腹部体征;四、诊断与鉴别诊断;（一）诊断

上消化道大量出血诊断的确立

呕血、黑便、周围循环衰竭的临床表现+红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白下降

要注意除外呼吸道及口、鼻、咽喉部出血。进食动物血制品、铁剂、碳粉或铋剂等，注意询问病史以鉴别;出血严重程度的估计：可根据症状、脉搏、血压、血红蛋白等估计出血的程度。大便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上；出现黑便说明每日出血量超过50ml；胃内积血250～300ml以上时可引起呕血；一次出血400ml以下时可不出现全身症状。出血量大、出血速度快者可出现急性周围循环衰竭的表现;继续出血或再出血的判断

（1）呕血频繁、血色转为鲜红，黑便次数增多、粪质稀薄呈暗红色，肠鸣音亢进

（2）虽经输血、输液等治疗已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转，中心静脉压仍波动或暂时好转后又下降

（3）红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高

（4）在补液与尿量足够、肾功能正常情况下血尿素氮持续升高;出血的部位、原因

1.临床与实验室检查提供线索

2.胃、十二指肠镜检查首选检查，可确定???变部位、病因、出血情况；一般出血后24～48h内或患者病情相对稳定的时机进行

3.X线钡餐检查有胃镜检查禁忌或不愿行胃镜检查者可尝试

4.选择性动脉造影适用于内镜检查视野不清时，可进行介入治疗止血，亦可用于术前定位;（二）鉴别诊断

应认真排除其他各种病因所致的休克;五、治疗;积极补充血容量

紧急输血的指征

（1）患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快

（2）心率大于120次/分和（或）收缩压小于90mmHg（或比基础血压下降25%）

（3）血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25％

血压、心率、尿量和中心静脉压检测，可作为补液、输血量和速度的较可靠参考指标。纠正急性失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。肝硬化患者宜用新鲜血;止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血

1.药物止血

（1）加压素：使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力

用法：加压素20U加入5%葡萄糖液中静脉滴注，速度为0.2U/min，可逐渐增至0.4U/min。止血后速度减至0.1～0.2U/min。同时使用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每1～2小时1次

;止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血

1.药物止血

（2）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少

用法：首剂250μg静脉缓注，继以250μg/h持续静脉滴注。滴注过程中不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。其他生长抑素类药物有奥曲肽、思他宁等;止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血

2.气囊压迫止血

不推荐为首选止血措施，仅用于药物不能控制出血者的应急抢救，以赢得时间去准备其他更有效的措施

禁忌证：充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为食管、胃底静脉曲张破裂出血时

;止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血

2.气囊压迫止血

方法：经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后将胃气囊充气膨胀（囊内压50～70mmHg），然后向外牵拉，以压迫胃底曲张静脉，若未能止血，再注气入食管气囊（囊内压为35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。外端用1kg拉力持续牵引。置管后持续压迫最多不应超过24小时。放气减压后，若无出血，先口服20～30ml液体石蜡或食用植物油再拔管;止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血

3.内镜治疗食管曲张静脉套扎+胃底曲张静脉组织黏合剂注射

;止血措施——食管、胃底静脉曲张破裂大出血

4.外科手术或TIPS

外科手术：急诊外科手术并发症多、死亡率高，