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护理文书书写规范护理文书书写规范及要求ppt课件;一概念-临床护理文书：指护士在临床护理活-动过程中形成的全部文字、符号、图表等-资料的总和，是护士在观察、
估、判断-患者护理问题，以及解决患者问题而执行-医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。;护理文书包括-米-体温单-医嘱单-⊕-护理记-术清-录单-点记录;之-护理文书的作用-4-1、根据《医疗事故处理条例》中规定，体温单、-医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者
印或复-制的范畴，体现护理工作核心制度《护理工作管-理规苑》，护理文书管理相关制度《临床护理-文书规范》和
临床护理技术规范》的具体实施，-是重要的法定资料。;5-2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病-房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的-依据。-3、反映患
病情发展和动态变化，反映患者-住院期间的医疗护理过程;4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患-者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、-制定医疗护理方
的重要依据。-5反映护士的依法执业行为，护士及相关人-员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、-服务和实行
种患者安全管理的护理行为。;7-三基本要求-基本要求：-1.-客观-2.-真实-3.-4.-准确-5.-及时-完整;书写权限要本-8-5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名-6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护
-资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本-医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带-教老师/实习
士，需修改时用红色笔修改并签名-及时间。;书写文字要求-1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期-和时间，日期用年-月-日，时间采用24小-时制，具体
分钟。-2、书写应当使用中文、医学术语和通用的-外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，-语句通顺，标点正
。;10-3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共-和国法定的计量单位：-米m、厘米cm、毫米mm、微米um
-升L、毫升m1、千克kg、克g、-毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg;11-修改要求-4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字-上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方-修
，并注明时间，签名。不???采用刮、粘、涂-等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人-员有审查、修改下级护理
员书写的记录的责任，-修欣时用红色水笔修改并签名及时间。;其他-2-→确保医疗病程记录与护理记录的一致性。-→因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员-应当在抢救
6小时及时据实补记。-护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按-照规定的内容录入并及时打印、手写签名。;存在问题-13-客观-真实-准确-完整性？-及时-实性？-准确性？-及时性？;书写的具体要求-体温单-医嘱单-护理评估单-护理记录单-14/;蛙名-性剃-料割-东导-入蕊目期-住汽锅历月-29-03-2E-27-28-30-04-01-件停玉就-5
6-2101432-三1014：三2a-048-2年10141三23-3g1014:三-这分-1E0-42
眉栏-140-一殷项目栏-120-39-100-38-生命体征-80-37-会制栏-帽-■2-●-60-3
-35-特殊项目-呼设（欲/分】-18-梦-立王面-130/80-135/85-130/75-125/75
140/90-130/85-125/90-A量=1】-2000-1900-2800-2200-出昼m1-1
00-1200-1100-1300-1400-士伊这日】-传变们x】-6B-部来;体温单慎写-16-一、楣栏、一般项目栏、特殊项目-栏均使用蓝墨笔书写；数字除特殊说-明外，均使用阿拉伯数字
述，不书-写计量单位。;二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性-别、科别、床号、入院日期、住院病-历号，均使用正楷字体书写。;18-日期-般项-目栏-住院-手-天数;日期-①住院第一日填写格式为--年-月-日-2（例如：2008-09-01-③其余6天，只填写日期填写--
日-④遇到新的月份和新加页填写----日（10-01-⑤遇到新的年度，写年-月---日;20-手术天数-手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时-间栏内填写手术时间，手术次日开始记-数为第一天，
续填写14日。如在14日-内患者行第二次手术，则将第1次手术-天数作为分母，第二次手术天数作为分-子填写。;体温单馍写说明-21-180-42-四、生命体-160-时-征绘制栏：-份-140-包括体温、-120-9
脉搏、呼吸-100-37-记/录区。-?-36-55-呼领（流/分】;休温-22-1-米-红色笔在40℃-42℃之间纵向填写：如入院、-转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟
-转入时闻由转入科室填写。;23-体温-2体温
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