路面水泥混凝土委托单.pdf

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材料试验委托单

（表YJS-1037-G/0）

委托单编号：WTD-LMHNT-001委托日期：2023年**月**日第1联/共3联

委托单位填写检测单位填写

委托单位河南水利与环境职业学院约定报告日期2023年**月**日

工程名称河南水利与环境职业学院教学模拟工程项目

大写：

检测费用

用途教学模拟工程项目混凝土路面

（元）

￥：

试样来源送样√抽样□现场检测□其它检测类别委托检验√其它（）

样品名称规格/等级数量厂家/产地样品编号样品状态

路面水泥混凝土5.0

样水泥PC32.525kg河南孟电集团水泥有限公司JZPB2023020001粉状无结块

品

河砂中砂45kg鲁山JZPB2023020002无杂质

信

息碎石5-31.5mm65kg禹州JZPB2023020003无杂质

//////

委托检测项目检测依据评定依据说明：

委

1.本委托单一式三份，委托方、检测方、报告编

托

写员各持一份，自委托方、受理人签字之日有效；

检JTG3420-20202.若对样品结论无异议，所送

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