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病历书写规范
2015年5月8日
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病历书写规范
u病历书写基本要求
u病历书写要求与格式
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病历书写规范
u病历书写基本要求
n病历的概念解读
n病历的类型与组成
n病历价值及书写意义
n病历书写原则及基本要求
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病历书写规范
u病历书写要求与格式
n门(急)诊病历要求与格式
n住院病历书写要求与格式
n入院记录书写要求与格式
n再次入院记录
n24小时内入出院记录
n24小时内入院死亡记录
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病历书写基本要求
u病历的概念解读
n病历的定义
•医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片
等资料的总和
n病历和病案的区别
•病历:患者正在治疗,医疗记录尚未完成,医务人员正在书写的文
件资料
•病案:患者出院后,病历资料经过整理,装订成册后的资料
n病历或病案的形式
•文字、图表、图像或录音形式
•医疗过程中形成的临时文件不予保存
•病理切片、X线片等不能归入病案保存
•医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料
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病历书写基本要求
u病历的类型与组成
n病历的类型
•按种类
门诊病历(手册)、急诊病历、急诊留观病历和住院病历
•按时间
运行病历和出院病历
n病历的组成
门(急诊)病历
1.病历首页(手册封面)
2.病历记录
3.化验单(检验报告)
4.医学影像资料等
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病历书写基本要求
n病历的组成
住院病历
1.住院病案首页
2.入院记录
3.病程记录
4.会诊记录
5.疑难病历讨论记录
6.术前讨论记录
7.手术同意书
8.麻醉相关记录
9.手术相关记录
10.术后病程记录
11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录
12.植入性医疗器械使用登记表
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病历书写基本要求
n病历的组成
住院病历
13.输血治疗知情同意书
14.特殊检查(治疗)同意书
15.病理治资料
16.辅助检查报告单
17.医学影像检查资料
18.体温单
19.医嘱单
20.医患沟通记录
21.病危(重)通知单
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