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病历书写规范

2015年5月8日

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病历书写规范

u病历书写基本要求

u病历书写要求与格式

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病历书写规范

u病历书写基本要求

n病历的概念解读

n病历的类型与组成

n病历价值及书写意义

n病历书写原则及基本要求

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病历书写规范

u病历书写要求与格式

n门（急）诊病历要求与格式

n住院病历书写要求与格式

n入院记录书写要求与格式

n再次入院记录

n24小时内入出院记录

n24小时内入院死亡记录

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病历书写基本要求

u病历的概念解读

n病历的定义

•医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像和切片

等资料的总和

n病历和病案的区别

•病历：患者正在治疗，医疗记录尚未完成，医务人员正在书写的文

件资料

•病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后的资料

n病历或病案的形式

•文字、图表、图像或录音形式

•医疗过程中形成的临时文件不予保存

•病理切片、X线片等不能归入病案保存

•医疗活动过程中形成的文字、符号和图表等资料不都是病历资料

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病历书写基本要求

u病历的类型与组成

n病历的类型

•按种类

门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历

•按时间

运行病历和出院病历

n病历的组成

门（急诊）病历

1.病历首页（手册封面）

2.病历记录

3.化验单（检验报告）

4.医学影像资料等

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病历书写基本要求

n病历的组成

住院病历

1.住院病案首页

2.入院记录

3.病程记录

4.会诊记录

5.疑难病历讨论记录

6.术前讨论记录

7.手术同意书

8.麻醉相关记录

9.手术相关记录

10.术后病程记录

11.出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录

12.植入性医疗器械使用登记表

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病历书写基本要求

n病历的组成

住院病历

13.输血治疗知情同意书

14.特殊检查（治疗）同意书

15.病理治资料

16.辅助检查报告单

17.医学影像检查资料

18.体温单

19.医嘱单

20.医患沟通记录

21.病危（重）通知单