液压电梯施工自检报告.pdfVIP

液压电梯施工质量证明书

使用单位：使用登记编号：

制造单位：制造日期：年月日

施工单位：施工单位许可证号：

施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：

设备名称：□液压客梯□液压货梯

型号：产品编号：

安装地点：使用单位内部编号：

额定载重量:kg层站门：层站门

额定速度:m/s控制方式:

竣工日期：年月日

该液压电梯施工质量符合安全技术规范TSGT7004-2012

《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》的规定和液压电

梯设计文件的要求。

检验（签字）：施工单位（盖章）

审核（签字）：年月日

该电梯施工质量已经我单位确认。制造单位（盖章）

年月日

受控文件号：

液压电梯

施工自检报告

报告编号

使用单位

自检日期

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说明

1、本报告格式适用于液压电梯的安装、改造、重大维修的自检。

2、检验依据

TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》

GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》

液压电梯设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合

格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组

数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电

梯》的规定。

6、对于改造和重大维修的液压电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内

容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注

栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

电梯基本情况表

使用单位组织机构代码

联系地址邮政编码

联系人手机号联系电话

安装地点用户编号

制造单位

产品出厂编号