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广东医保异地报销承诺书广东医保异地报销承诺书

尊敬的医保管理部门：

本人（姓名），身份证号码：（身份证号），因工作或居住原因需在

异地就医，现就医保异地报销相关事宜作出以下承诺：

1.本人承诺所提交的异地就医申请及相关材料真实、准确、完整，如

有虚假，本人愿意承担由此产生的一切法律责任。

2.本人承诺在异地就医期间，严格遵守国家及地方医保政策规定，合

理使用医保基金，不进行任何违规行为。

3.本人承诺在异地就医时，选择的医疗机构为医保定点医疗机构，确

保就医行为符合医保报销要求。

4.本人承诺在异地就医结束后，及时将相关费用明细、诊断证明、费

用发票等材料提交至原参保地医保部门，以便进行报销审核。

5.本人承诺在报销过程中，如遇医保部门的审核、调查或要求补充材

料，将积极配合并及时响应。

6.本人承诺若因个人原因导致医保报销不成功或延迟，本人将自行承

担相应后果。

7.本人承诺对于医保报销过程中产生的任何疑问或问题，将主动与医

保管理部门沟通，寻求解决方案。

本承诺书自签字之日起生效，有效期至异地就医报销事宜完全处理完

毕。

承诺人签字：_____________________

日期：____年____月____日

（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地医保

政