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无异地就医备案个人承诺书无异地就医备案个人承诺书
本人姓名：____________
身份证号：______________
联系电话：______________
本人郑重承诺：
1.本人自愿放弃在非户籍所在地进行异地就医备案的权利，将不在任
何地区进行异地就医备案。
2.本人将遵守国家和地方的医疗保障政策，不通过任何方式规避或违
反相关政策规定。
3.如本人因特殊情况需要在异地就医，将主动向户籍所在地的医疗保
障部门报告，并按照规定程序办理相关手续。
4.本人承诺在异地就医期间，不享受任何形式的医疗保障待遇，所有
医疗费用将由本人自行承担。
5.本人承诺不利用异地就医备案进行任何形式的欺诈、骗保等违法行
为。
6.本人承诺，如违反上述承诺，愿意承担由此产生的一切法律责任和
后果。
7.本承诺书自签字之日起生效，有效期至本人户籍所在地医疗保障政
策允许的异地就医备案条件满足为止。
本人已充分理解上述承诺内容，并自愿遵守。
承诺人签字：____________
日期：______________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地政策
进行调整。）
无异地就医备案个人承诺书无异地就医备案个人承诺书
本人姓名：____________
身份证号：______________
联系电话：______________
本人郑重承诺：
1.本人自愿放弃在非户籍所在地进行异地就医备案的权利，将不在任
何地区进行异地就医备案。
2.本人将遵守国家和地方的医疗保障政策，不通过任何方式规避或违
反相关政策规定。
3.如本人因特殊情况需要在异地就医，将主动向户籍所在地的医疗保
障部门报告，并按照规定程序办理相关手续。
4.本人承诺在异地就医期间，不享受任何形式的医疗保障待遇，所有
医疗费用将由本人自行承担。
5.本人承诺不利用异地就医备案进行任何形式的欺诈、骗保等违法行
为。
6.本人承诺，如违反上述承诺，愿意承担由此产生的一切法律责任和
后果。
7.本承诺书自签字之日起生效，有效期至本人户籍所在地医疗保障政
策允许的异地就医备案条件满足为止。
本人已充分理解上述承诺内容，并自愿遵守。
承诺人签字：____________
日期：______________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地政策
进行调整。）
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