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汇报人：XXX日期：2020.1.17护理疑难病例讨论

目录CONTENTS1病历资料2疾病相关知识3病人护理问题

一、病历资料

病历资料姓名XXX性别男年龄69岁登记院号B657575床号10主诉间断发热、呕吐1周。现病史患者于2019.9.17日因“前列腺增生”就诊于我科，于2019.9.26行“TUEV-P术+膀胱切开取石术”，术程顺利。今患者自诉于2019.10.14日拔除尿管后出现尿潴留症状，遂于当地医院行导尿术，过程顺利，术后出现寒战高热，最高体位至39.0摄氏度，伴间断恶心呕吐，无胸闷气短，无意识不清，故于当地医院住院，给予阿卡米星及头孢他啶抗感染对症支持治疗（具体治疗情况不详），效果欠佳。考虑患者病情危重，为求进一步诊治，就诊于我院急诊科，联系我科后，我科以“发热原因待查：泌尿系感染？”收住入院。病程中，患者精神差，饮食差，留置导尿，大便未排。近期体重未监测。既往史糖尿病史9年余，最高血糖26mmol/L，平素注射胰岛素及口服盐酸二甲双胍片治疗，血糖控制可初步诊断1、发热原因待查：泌尿系感染？2、前列腺电切术后；3、恶心呕吐原因待查；4、2型糖尿病

主要化验结果：血常规

主要化验结果：血常规

主要化验结果：生化

主要化验结果

主要化验结果时间11.2711.2011.0210.3110.2810.2510.20降钙素0.50.5p20.5p22p100.5p20.5p210尿培养10.21革兰氏阳性球菌32000cfu/ml10.25屎肠球菌100000CFU/ML??白色念珠菌32000cfu/ml10.28屎肠球菌100000cfu/ml?白色念珠菌28000cfu/ml10.31白色念珠菌（阴囊脓液）

主要检查结果双下肢深静脉未见血栓双下肢静脉彩超胆囊结石、胆囊炎左肾积水、左侧输尿管上段扩张肝周积液、盆腔积液腹部彩超阴囊壁肿胀、根部异常回声区（考虑感染）双侧附睾及精索增厚（考虑炎症）阴囊彩超

主要检查结果1.“前列腺电切术后”改变，左侧结肠旁沟内少量积液，盆腔前腹壁浑浊。2.膀胱充盈不佳，未见明显异常。3.阴茎顶端增粗并见斑片状高密度影，请结合临床。4.心包少量积液。5.腹壁广泛水肿。阴囊CT轴位平扫1.双肺间质增生，肺动脉高压。2.左肺炎症，建议抗炎治疗后复查。3.左肺上叶舌段胸膜下小结节，建议随诊。4.心影增大，心包积液。冠状动脉壁钙化，贫血。5.双侧胸腔少量积液，右侧叶间胸膜增厚。6.胸壁皮下软组织广泛水肿。胸部CT轴位平扫1.“前列腺电切术后”，前列腺呈术后改变。2.双侧肾盂及输尿管扩张，积水。3.盆腔少量积液。4.腹壁、阴囊及双侧大腿水肿，以盆腔前腹壁为著，并右侧鞘囊区积液。全腹CT轴位平扫颅脑CT轴位平扫脑干左侧低密度灶，建议MRI+DWI检查。

操作记录2019-11-05局麻下行“阴茎根部切开引流术”。2019-11-29PICC“置管及空腔营养置管术”。经右侧鼻孔置入空肠营养管，外露70cm；PICC置管，外露刻度5cm.2019-10-31局麻下行“阴囊脓肿切开引流术”。胸剖CT结果显示双侧胸腔积液，在局麻下行“胸腔闭式引流术”，置左、右侧胸腔引流管2019-12-02局麻下行“耻骨上膀胱穿刺造瘘术”2019-10-25留置胃管，持续胃肠减压，于11月9日遵医嘱拔除胃管。

二、疾病相关知识

脓毒症多脏器功能障碍（心、肾血液凝血内环境）2型糖尿病冠心病心包积液阴囊脓肿双侧胸腔积液引流术后左侧肾盂输尿管积水双肺坠积性肺炎。治疗方案诊断为

疾病相关知识概述：脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS），主要表现为寒战、发热（或低体温）、心慌、气促、精神状态改变等症状。按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克，进一步发展可导致多器官功能障碍综合征等。脓毒症

1.寒战，高热，或低热，起病急发展快。2.神智淡漠或烦躁，昏迷。3.心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难。4.肝脾大。5.休克，G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。脓毒症疾病相关知识症状

治疗方案抗生素先后给予注射用哌拉西林舒巴坦钠、注射用亚胺培南西司他丁、注射用美罗培南、注射用替考拉宁、利奈唑胺注射液T、氟康唑氯化钠注射液T、注射用哌拉西林舒巴坦钠。复查血常规及生化等相关检验，回报患者贫血，低蛋白血症、血小板降低，脓毒症，给予申请输注悬浮少白细胞红细胞悬液13u、血浆850ml及血小板1治疗量肠内营养TPF-T2