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调研报告：医保总额预付制实施的现状及存在的问题及

建议

随着医疗改革的稳步推进，中国医疗保险支付制度

的改革正在逐步推进。总额预付制和单病种付费模式在一

定程度上改善了以往的过度治疗现象。然而，在其发展过

程中，人们逐渐发现，总额预付制仍会产生一些问题。相

关部门应针对实施进程中出现的疑问和漏洞及时调整方

案，找到更合适的解决方案并进行探索和完善，从而达到

既控制成本又合理诊疗的目的。

一、医保总额预付制的优点

1、控制医疗费用

医疗保险制度改革彰显出了新支付方式的经济杠杆

能力，在一定程度上提升了医院及医院工作者的工作效率

和工作积极性，改变原来工作管理的重点，将重点放在医

疗质量和安全以及资源合理利用上。全款预付是一种新的

医疗方式，在这种方式下，医院可以在一定时间内为患者

提供服务，从而产生的花费则由保险赔付。总额预付制最

重要的特点是成本结算简单。总额预付制的实施使医疗服

务提供者从价格的决定者变为价格接受方，由服务提供方

变为成本控制方，显而易见，这会有利于限制医疗费用的

不断增长，降低管理中产生的成本，控制费用不是为了减

少费用，而是避免非必要的开支。终极目标是建议医院和

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医疗机构不再进行过度医疗，也能合理的控制患者的费用

支出。如果并未超出医疗机构的预算费用，社会保障部门

会根据预算剩余的一部分对医院进行奖励。通过这样的制

度和实施，使医疗费用上升趋势逐渐受到控制，医疗保险

业务也在稳步提升，但是患者的相关服务还需要进一步提

高。

2、提高资源利用率

在医疗保险赔偿过程中，总额预付制度对于控制医

疗费用的效果非常明显，就有很多的优势，例如可以提升

管理效率，合理控制费用支出，以及减少医院不合理的支

出。总额预付制度可以使医院和工作人员在预算规划过程

中进行合理的科学目标规划，对于医疗耗材等资源的利用

率可以进行合理的规划控制，从而降低管理成本，使医疗

保险费用与实际支出保持平衡。总额预付制度的落实对医

院来说，使医院掌握了患者消费主动权，变成了医疗的控

制者和管理者，医院可以制定相关规定，使医保患者不能

超支，节约非必要成本，从而提升医院管理效率，让工作

变得更为高效。某三甲医院在2014年到2017年的总

额预付率大概为106.7%，103.94%，104.07%，和

96.69%，近些年来逐渐呈现下降趋势，在2017年可以

看出，伴随着医疗总额预付制的落实，基金的使用效率在

不断提升。

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二、医保总额预付制存在的问题

1、道德风险上升

我国最新发布的医疗改革制度听说新要求各地区都

在落实总额预付制度，但是因为各个地区申请的疾病类型

都不相同，因此要求社保部门对于不同种类的疾病付费制

度，提供一套合理系统的方案，根据考核进行赔付，这个

考核方式不能过于简单和数字化，要具有较高的灵活性。

医院也要不能只根据自身的利益进行诊断，要尽量减少患

者不必要的检查项目和其他材料的使用，禁止建议患者到

外购买药品，以正当的方式降低医疗成本。

2、总控指标测算不合理

伴随我国城市经济的不断发展，吸引了很多外来工

作的人口以及其他地区慕名而来的患者到发达地区进行

就医，因为这个群体的增多，使医疗机构的压力不断增大，

当前总额预付制度只能是根据以往的情况来进行计算，但

是因为情况的不断变化会出现一定的误差，由于医院和患

者之间无法建立稳定的联系，因此更加无法精确地计算总

额，也就无法达到科学性和准确性。当预算过高的时候，

会使医疗费用不合理增长，从而导致赤字，而预算过低，

早会伤害患者及医院的各方面利益。总控指标的测算不合

理，再加上没有合理的监督，一定会导致医院减少医疗服

务的内容和项目，盲目地缩减成本，从而抑制患者的合理

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需求，也阻碍了医疗技术和服务的发展，降低医疗工作人

员的工作记忆，从而导致整体服务和能力下降。

3、总额控制措施不完善

首先，总额预付制的重点放置于具体的医疗机构，

而未关注到如何通过与医疗中心与和医疗机构的谈判加