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异地医保备案没有居住证用租房合同

异地医保备案合同协议（基于租房合同）

甲方（参保人）：____________________

身份证号码：________________________

联系方式：________________________

乙方（医保管理机构）：____________________

联系方式：________________________

鉴于甲方因工作或生活原因在异地居住，且需要使用异地医保服务，但未能取得当地的居住证，现依据甲方提供的租房合同及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，就甲方异地医保备案事宜达成如下协议：

一、声明与保证

1.甲方基于实际居住需要，在异地签订租房合同，并在此居住。

2.甲方提供的租房合同是真实、合法、有效的。

3.乙方将为甲方提供医保备案服务，并确保服务的合法性、合规性。

二、甲方提供资料

1.甲方需提供有效的身份证、医保卡及其他相关证明材料。

2.甲方需提供与房东签订的租房合同。

3.甲方需保证所提供资料的真实性和合法性。

三、乙方服务内容

1.根据甲方提供的资料，乙方将为甲方办理异地医保备案手续。

2.乙方将为甲方提供医保咨询、查询等服务。

3.乙方将尽力协助甲方解决在异地就医过程中遇到的问题。

四、双方责任与义务

1.甲方有责任提供真实、有效的资料，并遵守国家及地方的相关法律法规。

2.乙方应保护甲方的个人隐私，未经甲方同意不得泄露甲方个人信息。

3.乙方应提供合法、合规的医保服务，确保甲方在异地就医时的权益。

4.如甲方提供的资料不真实或不符合相关规定，乙方有权拒绝办理医保备案手续。

五、协议解除与终止

1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为______年。

2.协议期满后，如双方继续合作，可续签本协议。

3.在协议有效期内，任何一方如有违反协议约定的行为，另一方有权解除本协议。

4.解除或终止本协议并不影响双方在此之前产生的权利和义务。

六、争议解决

1.本协议的履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本协议未尽事宜，由双方另行协商确定。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字（盖章）之日起生效。

甲方（签字）：____________________日期：_______

乙方（盖章）：____________________日期：_______