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内五科公共模板
1、主诉:反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月
现病史:X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰,
痰中带血,伴有发热、胸痛、呼吸困难,厌油、纳差明显,不伴有盗汗、咯脓痰,
无吞咽呛咳、声音嘶哑。
查体:消瘦,右侧呼吸动度及语颤减弱,叩浊,右侧呼吸音减弱,可闻及干湿鸣音,
心律整齐,腹软,双下肢不肿
诊断:原发性支气管肺癌
2、食道癌
主诉:进行性吞咽困难X月
现病史:X月前无明显诱因出现吞咽不适,随后出现进行性吞咽困难,初为固体食
物,后进食半流质、流质饮食时亦可出现,伴有咽下时疼痛,恶心呕吐不适。无声
音嘶哑及呛咳、咯血。
查体:消瘦、贫血貌,声音嘶哑,双肺呼吸音清,无干湿鸣,心律整齐,腹软,压
痛,移动性浊音阴形。
诊断:食道癌
3、胃癌
主诉:腹痛、纳差X月,呕血X天,
现病史:X月前无明显诱因出现上腹不适,继之出现上腹隐痛,伴有早饱、腹胀,
进食量明显减少,伴恶心呕吐,无吞咽呛咳,入院前X天出现呕血,伴有黑便。
查体:消瘦、贫血貌,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹软,未见胃肠型及蠕动波,腹
软,上腹部剑突下压痛,扪及质硬肿块,肝脾无肿大,肝肾区无叩痛,移浊阴性。
诊断:胃癌
4、大肠癌
主诉:大便习惯性改变X月
现病史:X月前,患者无明显诱因出现大便次数增多,性状改变,腹泻与便秘交替,
伴有粘液血便,无规律,伴有明显腹痛,扪及腹部包块。伴有进行性消瘦,低热、
全身乏力不适。
查体:消瘦、贫血貌,双肺无干湿鸣,心律整齐,腹软,未见胃肠型及蠕动波,腹
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软,
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腹部扪及约xcmXcm大小包块,质硬,活动度差,压痛明显,肝脾无肿大,肝肾区无
叩痛,移浊阴性。
诊断:大肠癌
5、原发性肝癌
主诉:腹痛、腹胀伴纳差X月
现病史:入院前X月,患者出现腹痛,右上腹为主,持续性隐痛、向右肩放射,腹
胀明显,伴有食欲减退、恶心、呕吐,进行性乏力,消瘦,无畏寒发热,无胸闷胸
痛,无少尿。
查体:巩膜黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈静脉无怒张,双肺无干湿鸣,心律整
齐,腹部膨隆,腹壁浅表静脉无曲张,右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块,质地
坚硬、表面呈结节样,压痛,脾脏肿大,移动性浊音阳性,双下肢不肿。
诊断:原发性肝癌
6、胰腺癌
主诉:腹痛伴全身皮肤发黄X月
现病史:入院前X月出现腹痛,中上腹持续性隐痛不适,向腰背部放射痛,仰卧及
脊柱伸展时加重,弯腰时可缓解,出现全身皮肤黏膜黄染,食欲减退、腹胀明显。
查体:消瘦,浅表淋巴结未扪及肿大,上腹叩痛明显,上腹压痛,无反跳痛及肌紧
张,胆囊肿大,无明显压痛,移动性浊音阴性。
诊断:胰腺癌
7、淋巴瘤:
主诉:发热、盗汗,发现颈部包块X月
现病史:入院前X月,患者出现发现、盗汗,伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适,无意中
扪及颈部肿大无痛性包块,约黄豆大小,进行性长大,伴有消瘦、纳差,咳嗽、咯
痰。
查体:消瘦、贫血貌,右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块,质硬,活动度差,无压
痛,界清,余多处淋巴结扪及肿大,双肺无干湿鸣,服软,无压痛。
诊断:淋巴瘤
8:前列腺癌
主诉:排尿困难X月
现病史:入院前X月,患者出现解小便困难,尿流缓慢,尿线变细,尿急、尿流中
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断伴有尿频、尿痛,无肉眼血尿,无恶心呕吐,无腰背部疼痛不适,无大小便失禁。
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查体:神清语晰,浅表淋巴结无肿大,心律整齐,腹软,下腹压痛,未扪及确切包
块。
诊断:前列腺癌
9、宫颈癌
主诉:不规则阴道流血X月
现病史:入院前X月,患者出现同房后出血,出量少,自行停止,后出现不规则阴
道出血,伴有白带增多混有血液,有臭味,出现尿频、尿急表现。
查体:无特殊,妇科检
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