山东省职业健康检查工作管理规定附表.pdf

附表1

职业健康检查与报告工作流程图

用人单位或了解用人单位基本情况

劳动者联系接待和职业卫生现状

根据职业病危害因素类别确定体检项目，形成

体检协议(确定体检时间、费用等)

向用人单位或劳动者提供《职业健康检查

表》，由用人单位和劳动者本人填写好有关

内容，签章确认。

体检机构核查《职业健康检查表》内容完整性，

组织实施体检（用人单位负责核实体检者身份，

劳动者个人体检出示身份证）。

主检医师作出体检结论，审核医师审核，制作《职业健

康检查报告书》，报单位领导审批签发。

用人单位、用人单位出具《职业健康检查报向用人单位所在地

所在地卫生行政部门出具体检报告书告书》，一式三份。疑似职业病、职业禁忌症卫生行政部门报

各一份告，告知用人单位

和劳动者本人。

体检机构将体检协议、X光胸片（粉尘作业者）、《职业

健康检查报告书》等归档，长期保存。

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附表2

合同（协议）登记编号

职业健康检查服务合同（协议）书（样例）

委托方(甲方):

受托方(乙方):xx职业健康检查机构

签订地点:省市（县）

签订日期:年月日

查体日期:年月日至年月日

有效期限:年月日至年月日

一、合同（协议）的签订：

根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就（用人

单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同（协

议）。

二、职业健康检查依据、范围、内容：

根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号，2002

年）、《职业健康监护技术规范》等法律法规和标准规范的要求，

对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健

康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。

三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间：

合同（协议）签字生效后，甲方必须在天内按乙方

要求提供开展职业健康检查所必须的资料。

四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间：

乙方于年月日前向甲方提供所有受检人员个

人的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》