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住院病历书写质量评估标准

科别病案号

项目

分值

缺陷容

扣分标准

病案首页

10分

出院诊断未填写

单项否决

手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）

单项否决

无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）

单项否决

出院情况未填写

扣5分

血型书写错误

扣4分

空项/漏项

扣1分/项

其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）

入院记录

20分

缺入院记录

单项否决

由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录

单项否决

入院记录未在24小时完成

单项否决

缺现病史

单项否决

缺体格检查

单项否决

缺既往史、家族史、各人史，（儿科应有生产史、喂养史）

扣3分/项

现病史描述不完整

扣5分

体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

扣3分

缺专科检查或专科查体记录不准确

扣3分

缺入院诊断或入院诊断书写错误

扣5分

空项/漏项

扣2分/项

其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）

病程记录

50分

包括：

首次病程记录

日常病程记录

手术相关记录

缺首次病程记录

单项否决

首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一

单项否决

患者入院48小时无主治医师首次查房记录