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心理咨询知情同意书范本

为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访

者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询

基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明。请来

访者仔细审核，如有异议，请当场提出并与咨询师商定，一

经双方签字确认，将是双方的共同约定。

一、心理咨询说明：

1.咨访关系是自愿建立的，双方都有组成和解除关系的

权利。

2.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也

是职业道德的集中体现。来访者的个人信息及咨询的相关问

题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室

之外的任何地方。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨

询的内容都不会被透漏给咨询机构以外的非专业人员。

保密例外：下述几种情况我们可能会突破保密原则。

（1）来访者可能出现自我伤害或伤害他人的倾向。

（2）来访者的问题涉及法律责任。

（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案研讨

或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化

信息；

（4）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物

的心理教学、案例报告及论文发表、书籍等的撰写。

3.为方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓

名、联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料

只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

4.如果咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来

访者同意。

5.每次会谈时间一般为50分钟，视具体咨询事宜而定，

会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。

6.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱

进行药物使用。

二、来访者的权利和义务

1.以积极的态度对待心理咨询，坦诚地向咨询师表露自

己，不掩饰或伪装。

2.自愿。来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选

择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

3.自主。努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询

师帮你做决定。

4.尊重咨询师。

5.坚持按设置接受咨询。咨询需要一个过程的，不要希

望一次咨询就“根治”。

6.遵守约定的咨询时间。如需临时调整咨询时间，需提

前24小时通知咨询师或咨询师助理，逾期未通知则视为来访

者单方放弃本次咨询，仍需支付咨询费用。

7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相

关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。

8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精

神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行

辅助治疗。

9.在咨询时间内，建议来访者将手机调成静音状态。

三、心理咨询师的权利和义务

1.真诚。热情地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互

相信任的资访关系。

2.保密。对来访者的咨询访谈内容严格保密，对有关资

料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访者的事情。

3.尊重。尊重来访者的思想和意愿。

4.当咨询师个人有限制时，应本着对来访者负责的态度，

坦诚告之来访者并及时转介。

5.避免双重关系。咨询师不得接受来访者的礼物，且尽

量避免在咨询之外与来访者沟通。

6.心理咨询师不同于执业医师，心理咨询师为来访者提

供的是心理咨询服务，不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、

治疗。心理咨询师发现接受咨询的人员可能患有精神障碍的，

建议其到符合规定的医疗机构就诊。对此，接受咨询的来访

者及其家属应遵守，并予以配合。来访者在医疗机构诊断并

治疗的过程中，咨询师方可对来访者给予心理咨询辅助服务。

如来访者需要服用药物，请咨询临床医师。

四、心理咨询说明：

1.咨询师接受面对面咨询与视频咨询两种形式。咨询时

长的一个时段为50分钟。咨询费用需要在预约时预先支付。

咨询超时需要按照实际咨询时间收取加时费用，在咨询结束

后支付。

五、来访者及其家属知情同意约定：

如果根据咨询师对来访者相关评估后，咨询师建议来访

者前往来访者当地精神卫生中心或医院等相关精神科做临

床诊断。请来访者及监护人家属知晓如下事宜：

1.来访者目前状况需要以精神科治疗为主。请家属及监

护人为来访者做好监