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医美皮肤美容治疗咨询记录表
皮肤美容治疗咨询记录
日期：
姓名:性别:年龄:职业:
家庭地址:电话:
咨询内容记录:
日常护理方式
经常接受专业护理:是□否□产品名称:
经常使用防晒产品:是□否□产品名称:
经常使用保湿产品:是□否□产品名称:
皮肤状况:干性口油性口混合性口
皮肤问题:色斑口红血丝口皱纹口毛孔粗大口痤疮口
请排除下列情况有以下特殊情况√出来
口异常光敏感者口孕妇
口癫痫病患者口近期接受日光暴晒或者室内日光浴
口过去六个月接受口服A酸口曾接受放射线治疗
口皮肤癌病患者口易产生疤痕者
口疱疹病史者口前三个月接受化疗或细胞毒性治疗
口未经医生许可之心脏病患者口未经医生许可之高血压患者
口过去一周接受类固醇治疗口皮肤发炎者.
口近六个月接受换肤治疗
皮肤状况分析
1、容易晒伤，从不晒黑之肌肤口
2、容易晒伤，有事晒黑之肌肤口
3、有时晒伤,容易晒黑之肌肤口
4、很少晒伤，容易晒黑之肌肤口
5、古铜色肌肤,总是晒黑口
6、黑色肌肤，从不晒伤口
拟施治疗:?费用
备注:
咨询记录人：情况属实顾客签名：
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