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模板工程及扣件式钢管支撑体系验收表
工程名称
施工单位
监理单位
验收部位及搭设高度
序号
项目
验收要求
验收结果
1
施工方案
有专项施工方案，专项施工方案按规定审批，方案能正确指导施工
2
材质
钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有出厂合格证，搭设材料有抽样检验报告
3
立杆
基础
基础应符合设计要求，地基基础承载力和变形应满足设计要求；立杆与基础间应无松动、悬空现象，底座、支垫应符合规定；
按规范要求设置纵、横向扫地杆；
4
支架
稳定
立杆纵横向间距、步距符合方案设计要求；架体搭设完成后，立杆垂直度应符合规范要求；支撑架可调托撑设置应符合规范要求
纵、横向水平杆及水平、竖向剪刀撑布置、与既有建筑结构拉结符合方案设计要求；模板支架严禁与外脚手架相连接
5
施工荷载
模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理
6
模板存放
存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过1.6?m
7
支模作业运输道路
支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底
泵送支架稳固可靠
小车运送应垫板或搭通道,通道两侧设栏杆及踢脚杆
8
作业环境
登高作业应有可靠立足点，3?m以上应搭设脚手架或设操作台
区域内临边、洞口有防护措施
交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护
验收意见
搭设班组（分包单位）：
项目负责人：
班组长：
年月日
施工总承包单位：
项目经理：
项目技术负责人：
专职安全员：
年月日
监理单位：
项目总监：
专业监理工程师：
年月日
注：模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
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