2024年版手术同意书规范化范本汇编.doc

标准合同模板范本甲方：XXX乙方：XXX20XXPERSONALRESUMERESUMEPERSONAL

标准合同模板范本

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

PERSONALRESUME

RESUME

PERSONAL

2024年版手术同意书规范化范本汇编

本合同目录一览

1.手术同意书定义与适用范围

1.1定义

1.2适用范围

2.患者基本信息

2.1患者姓名

2.2患者性别

2.3患者年龄

2.4患者身份证号码

2.5患者联系方式

3.医生信息

3.1医生姓名

3.2医生职称

3.3医生所在科室

3.4医生联系方式

4.手术相关信息

4.1手术名称

4.2手术原因

4.3手术风险

4.4手术过程

4.5术后恢复

5.患者及家属权利与义务

5.1患者权利

5.2患者义务

5.3家属权利

5.4家属义务

6.手术同意书的签订与生效

6.1签订流程

6.2生效条件

7.合同的变更与解除

7.1变更条件

7.2解除条件

8.违约责任

8.1违约情形

8.2违约责任承担

9.争议解决方式

9.1协商解决

9.2调解解决

9.3仲裁解决

9.4诉讼解决

10.合同的生效、终止与失效

10.1生效时间

10.2终止条件

10.3失效后果

11.隐私保护与信息安全

11.1隐私保护

11.2信息安全

12.其他约定

12.1双方其他约定

12.2补充条款

13.附件

13.1手术同意书样本

13.2相关法律法规

14.合同的签署

14.1签署日期

14.2签署地点

14.3签署人

第一部分：合同如下：

第一条手术同意书定义与适用范围

1.1定义

手术同意书是指在患者接受手术治疗前，由医疗机构提供，经患者或者患者授权的代理人自愿签署，确认患者已充分了解并同意手术治疗及相关风险的书面文件。

1.2适用范围

本手术同意书适用于我国境内所有医疗机构进行的各类手术治疗，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等专科手术。

第二条患者基本信息

2.1患者姓名：

2.2患者性别：男

2.3患者年龄：35岁

2.4患者身份证号码2.5患者联系方式：1385678

第三条医生信息

3.1医生姓名：

3.2医生职称：外科主治医师

3.3医生所在科室：外科

3.4医生联系方式：1395678

第四条手术相关信息

4.1手术名称：阑尾切除术

4.2手术原因：急性阑尾炎

4.3手术风险：包括但不限于术后感染、出血、阑尾残端遗漏等

4.4手术过程：患者将接受全身麻醉，医生将切除病变的阑尾，并缝合伤口

4.5术后恢复：患者术后需留院观察2448小时，根据恢复情况逐渐增加活动量，术后710天拆线。

第五条患者及家属权利与义务

5.1患者权利

（1）了解并咨询手术相关信息；

（2）选择或更换医生；

（3）拒绝手术治疗；

（4）了解手术进展及术后情况；

（5）要求解除或终止手术合同。

5.2患者义务

（1）如实提供病情及个人信息；

（2）遵守医院规章制度；

（3）按时支付医疗费用；

（4）配合医生完成手术治疗；

（5）术后按照医嘱进行康复治疗。

5.3家属权利

（1）了解患者病情及治疗方案；

（2）咨询患者手术相关信息；

（3）在患者同意的前提下，代为签署手术同意书；

（4）探视患者并照顾患者术后恢复；

（5）要求医院提供患者治疗及康复情况。

5.4家属义务

（1）协助患者提供病情及个人信息；

（2）遵守医院规章制度；

（3）配合医生完成手术治疗；

（4）术后按照医嘱协助患者进行康复治疗；

（5）督促患者按时支付医疗费用。

第六条手术同意书的签订与生效

6.1签订流程

（1）医生向患者详细解释手术原因、过程、风险及术后恢复等相关信息；

（2）患者或患者授权的代理人仔细阅读并理解手术同意书内容；

（3）患者或患者授权的代理人在手术同意书上签字；

（4）医院收取手术同意书，并留存患者签名样本。

6.2生效条件

（1）手术同意书经患者或患者授权的代理人签字；

（2）手术同意书符合我国法律法规及医疗机构相关规定；

（3）手术同意书在手术前签订并生效。

第八条违约责任

8.1违约情形

（1）医疗机构未按照手术同意书约定提供医疗服务；

（2）医疗机构未及时告知患者病情及治疗进展；

（3）医疗机构未按照法律法规及相关规定履行隐私保护和信息安全义务；

（4）患者未按照医嘱进行术后康复治疗；

（5）患者未按时支付医疗费用。

8.2违约责任承担

（1）医疗机构违反本合同的，应承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿患者经济损失、精神损失等；

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