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昆山市企业参保职工非因工死亡待遇申领表
单位名称：单位编号：填报日期：年月日
死亡
人员
情况
身份证号码
社保编号
姓名
性别
死亡时间
年月日
身份类别
（）职工
（）退休人员
缴费年限
（含视同）
死亡原因
供养
直系
亲属
姓名
身份证号码
出年
年月
性
别
与死亡人员关系
联系地址
联系电话
申领
人情
况
与死亡人员关系
身份证号码
联系电话
申领人签名
单位
或退管机构
意见
（盖章）
年月日
人社
行政
机构
意见
经审核该死亡参保人员供属人，按第条执行
1.符合供养直系亲属条件供属,同意给予定期救济费，从死亡次月起发放。
2.符合供养直系亲属条件供属,但不符合享受定期救济费条件,给予一次性救济费。
（盖章）
年月日
社保
机构
意见
（盖章）
年月日
说明：1.受理所需资料见背面说明；
2.与死亡人员关系选项：父母、配偶、子女等；
3.本表一式二份，申领人和社保机构各一份。
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