医学一例用药错误事件的根因分析和整改专题课件.ppt

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2024-08-23 发布于云南
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一例用药错误事件的根因分析和整改

一、问题定义

2015年1月8日

急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件

二、事件经过

见下图根因分析

日期时间事件2015.1.721:00M组护士（M1-6及M0）7人开始急诊急救夜班工作2015.1.807:03患者某晓静（孕5月肺部感染）进入急诊大厅。大夫处置后开具了B超、血常规、生化等检查措施，患者家属前往收费处交费。此时治疗班护士M4将患者某占彪的泵用硝普钠和乳酸左氧氟沙星放入大厅1号治疗车上的治疗盘内。同时护士M5支援抢救室。2015.1.807:05护士M2准备为患者某占彪处置，欲返回治疗室寻找避光延长管时接