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西安市东方医院
医疗质量管理和持续改善实施方案
医疗质量安全作为医院的永恒主题，是评价医院的人员素质、设备水平、技术能力、管理
效率和医疗保健服务效果的重要指标。医院里所做的一切工作都环绕着医疗质量安全出发，因
此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强我院质量安全建设，提高医院科学化、规范化、
制度化管理水平，保证医疗质量与医疗安全，特制定本方案。
一、指引思想
(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。涵盖患者入院到离院全过程。涉及门诊、住院和
部分院外开展的医疗活动全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容，并将其纳入医疗
管理部门的平常工作，实施动态监控并与科室目的责任制结合，保证质控措施的贯彻。
(二)、以卫生部门的法律法规、医疗常规、医院规章制度为根据，并不断进行修订完善。
(三)、强化多种医疗技术有关制度的执行和贯彻。如三级医师查房制度、会诊制度和疑难
病例讨论制度等。
(四)、质量控制部门有筹划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊断活动协同作
用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改善需要
健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一
负责人，领导班子要定期专项研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体
系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，
扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。
医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指引、监督、考核、分析、评
价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导贯彻。监管检查须有
筹划、有记录、有分析、有反馈、有整治措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协
调管理机制。
全程医疗质量控制系统的人员构成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小
组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
(一)医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和有关职能部门主任及各科室主任构成。院长任主任，
院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、感染管理科等为医院质量
管理职能部门，具体组织机构和职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会：
主任：李晶
副主任：李菡周霖成员：
办公室主任：潘社棉(兼)
职责：
(1)、健全医院质量保证体系，即院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质
量管理工作。
(2)、对全员实施质量、安全教育和培训，提高全员质量管理与改善的意识和参与能力。
(3)、审议、制定全院性的医疗质量管理规划、质量目的、质量管理规章制度和持续改善
方案，并组织实施。
(4)、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织、指引、检查、考核、评价和监督科室
质量管理小组活动。
(5)、负责解决和解决全院可能存在医疗质量问题的医疗纠纷，调查分析发生医疗纠纷的
因素，制定改善或控制措施。。(6)、建立医疗质量评价专家小组，按照专业分别对有争议的医
疗缺陷进行院内鉴定。(7)、定期召开全体委员会会议，对全院医疗质量进行调查研究和分析，
发现问题及时归纳、总结，制定整治措施，并向全院进行发布和讲评。
(8)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改善医疗作风，改善服务态度，增
强质量意识。
(9)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审规定和奖惩制度。
(10)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量状况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整治规定。
(11)、定期向全院通报重大医疗、护理质量状况和解决决定。
(12)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量原则的修订进行讨论，提出建议，提交院务会审
议；同步负责院办公会讨论交办的医疗事务。
2、医务科等职能部门职责
5人构成。
(1)、医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医
疗质量进行监控。
(2)、定期组织会议，收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程
中存在的问题和矛盾。
(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施，并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会
报告。
(4)、收集门诊和住院病历质督查反馈的各科室终末医疗质量记录成果，分析、确认后，通报相
应科室人员并提出整治意见。
(5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核成果，以便与绩效挂钩。
3、科室医疗质量管理小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室医疗质量管理小组职责如下：
(1)、各科室医疗质量管理小组由科
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