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医疗器械经营许可申请表
营业执照
企业名称
注册号
组织机构
成立日期
代码
住所营业期限
按营业执照地址填写（具体到楼层门牌注册资本
经营场所
号）（万元）
经营方式□批发□零售□批零兼营邮编
经营模式□销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
联系人
库房地址（具体到楼层门牌号）
联系电话
经营范围填写三类医疗器械的经营范围
人员情况姓名身份证号职务学历职称
法定代表人
企业负责人
质量负责人
姓名身份证号联系电话传真电子邮件
联系人
人员总数售后服务
企业人员（人）质量管理人员（人）人员（人）专业技术人员（人）
情况
经营场所和库经营面积（㎡)库房面积（㎡)
房情况
经营场所条件（包括用房包括面积、用房性质、设施设备、计算机系统、打印
经营场所及性质、设施设备情况等）机等
库房条件简述库房条件（包括环境控制、
包括面积、用房性质、环境控制、设施设备等
设施设备等）
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的
要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名
称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立
日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医
疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
营业执照和组织机构代码证正、副本复印件（略）
（营业执照的经营范围中应包含医疗器械销售）
法定代表人（企业负责人、质量负责人）
身份证、学历证、职称证复印件（略）
（身份证需正反面全部复印）复印件应清晰
法定代表人（企业负责人、质量负责人）履历表
姓名性别
照
年龄学历
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