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拒绝治疗知情同意书

性别：年龄：

科别：急诊科

法定监护人或委托代理人姓名___________性别______身份证号码

________________

诊断：_____________

兹证明本人（□患者□法定监护人□委托代理人）已经年满18周岁，□患者□

被监护人□委托人将拒绝接受深圳市龙华人民医院急诊科的_______________（指

明操作或治疗名称）。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。本人已经被告知：

拒绝此操作/治疗的危险、后果，及对患者被监护人委托人健康甚至生命的

危害包括但不限于：

□1、对生命构成严重威胁，有可能迅速导致死亡；

□2、将使原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行

性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；

□3、有可能会导致出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；

□4、有可能会导致某个或多个器官功能减退、部分或者全部丧失（如大脑、视

觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系

统、内脏的各种功能等）；

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□5、有可能会导致外貌的变化，且这种变化是无法预料的；

□6、将有可能会使原来的各项食疗花费变成浪费；

□7、其他：____________________

本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝操作治疗的决定提出问题，医务人

员已经向本人解释了此操作/治疗在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此项或治疗的风险及和后果、在此，免除深圳市龙华人民医院

及其医务人员因□患者□被监护人□委托人拒绝此操作或治疗产生不良后果的

一切责任。

□患者□法定监护人□委托代理人签名：

与患者关系：

日期：年月日时分

主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期：年月日时分

说明：1、请在“□”内选择性打“√”

2、此同意书门诊病人存于相关检查/施术科室，住院病人存于病历内。

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