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门诊电子病历质控评分标准

科室： 经治医师： 病人姓名： 门诊病历号:

项目

分值

基本要求

扣分内容及标准

扣分及理由

得分

一般项目

10

1、内容包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、通信地址、联系电话、药物过敏史、就诊日期及时间、科室等；2、急诊病历应具体到分钟。

缺1小项扣2分。

主诉

15

1、主要症状（或体征）+时间；

2、不超出20个字；

3、能导出第一诊断。

1、缺一项扣5分；

2、描述有缺陷或超出20个字扣2分；

3、不能导出第一诊断扣5分。

病史

15

1、现病史重点突出（包括与本次发病有关的过敏史、个人史和家族史或其他有意义的病史）O

2、与疾病有关的既往史；育龄期妇女需询问月经史。

3、复诊现病史应重点记录经过治疗后的病情变化及治疗效果，未确诊病例应记录出现新的症状体征等。

1、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分；

2、漏填与疾病有关的既往史扣5分；育龄期妇女无询问月经史扣

5分。

3、复诊无上述记录者扣5分

体格检查

20

1、一般项目检查齐全；

2、主要的阳性体征、必要的阴性体征；

3、专科体征及重点要突出；

4、复诊应记录必要的体检和上次诊治后阳性体征变化及新出现的阳性体征。

1、缺必要的体检项目扣2分；

2、无主要的阳性体征和必要的阴

性体征扣10分；

3、专科检查及重点不突出扣10分；

4、复诊缺原阳性体征变化或必要的体检记录扣5分。

辅助检查

10

1、必要相关检查及专科检查；

2、各项检查结果应分类导入电子病历中；

3、复诊需要补充相关检查；

4、对患者拒绝的检查或治疗应子以说明，必要时要求患者签名。

1、初（复）诊必须的检查缺一项扣4分；

2、未导入电子病历中扣5分；已导入但导入不全或位置错误扣2分；

4、’拒绝检查或治疗的项目无患者签字扣5分。

诊断

10

1、有诊断或初步诊断，待查则应有进一步的处理措施；

2、主次诊断均应列出，排列恰当；

3、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。

1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分；

2、主次诊断排列不恰当扣2分；3、对三次不能确诊，经治医生不请上级医师会诊或会诊后未记录检查所见、诊断和处理意见扣5分。

处理

10

1、处理要正确、及时、合理；

2、治疗药品及处理意见均有记录；

3、法定传染病应注明疫情报告时间并按规定登记报告。

1、无处理意见扣3分；处理不正确、及时、合理扣2分；

2、未记录使用的药品名称及使用方法每项扣2分；

3、传染病漏报扣5分

病历书写

5

1、患者信息前后一致，医疗术语正确；

2、处理的诊疗措施应与诊断内容相一致。

3、错句的地方，按规范要求改正并在修改处签名和注明时间。

1、患者信息不清、医疗术语不正确每处扣1分；

2、处理的诊疗措施应与诊断内容有不一致现象扣1分

3、涂改后无签名和时间扣1分。

医师签名

5

1、经治医师签全名，能辨认清楚；

2、实习医师（试用期医师）书写的病历应有上级医师签名。

1、无医师签名扣5分；

2、由非执业医师书写的各种记录无本院执业医师审阅作必要的修改和补充，注明日期并签字，每例扣5分。

总分

质控医师： 质控时间:

门诊病历评定说明：L总分为100分，大于等于90分为甲级；小于等

于89分大于等于75分为乙级：小于等于74分为丙级；2,对病历中

严重的不符合规范，而本表未能讲及的，可说明理由直接扣分。