六个单病种质量控制评价表填写说明.docxVIP

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单病种评价表填写说明

一、急性心肌梗死（AMI）填表说明

1．填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、120分钟与24小时之内、住院期间、出院日。

2．空白框代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2（入院30分内）”必须要检查的项目包括：2、3.1、3.2、3.3、4各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。如检查2在3.3项目作了确认转院之后，即示全表终止检查。

3．每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。若是遇有禁忌证而不能执行，则可在此框“有禁忌证○”内打“√”即可，本项指标同样视为通过。果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述其已执行，则用在框内“○”空白表示即可。

4．对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为打“√”举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1戒烟健康辅导、7.2控制危险因素、7.3坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历／或护理记录中有明确记载时方可被认可。

5．为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠的依据／描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

6．再灌注治疗（有适应证）在STEMI○新发LBBB○内打“√”即可。凡在其他项目中有“○”者若是则在“○”内打“√”即可。

7．实施溶栓／或PCI治疗（有适应证，无禁忌证）在有溶栓／或PCI适应证IA○、IB○、ⅡA○、ⅡB○内打“√”后，再在执行对应时间框内打“√”。

在“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框“○”内打“√”即可。

8．施PCI种类可选择：未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术。

9．“TIMI危险评分（STEMI）或TIMI危险评分（NSTEMI）、为三选其一即可，第一或第二项尚需自行将各项的数值相加后填入。

10．急性心肌梗死ICD10121.0-121.4，I21.9。

11．依据：卫生部卫办医政函[2009]425号《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》。

二、心力衰竭（HF）填表说明

1．填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对5个时间点进行检查：分别为急诊记录、住院24小时之内、住院1～2周、出院前1周、出院日。

2．空白框代表在该时间段内必须要检查的项目，其他项目则没有必要在该时间点检查。

3．每一个检查项目检查结果，在相应的框内打“√”表示已经执行。若是遇有禁忌证而不能执行，在此框○内打“／”即可，本项指标同样视为通过。果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则在框内“○”空白表示即可。

4．“NYHA心功能分级（I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）或6分钟步行试验（重度、中重度、轻度）选一即可，在相应时段框内○“I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，或重度、中重度、轻度”打“√”即可。

附件：NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动出现心衰症状，呼吸困难、乏力；Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。

6分钟步行试验：重度心衰6分钟步行距离＜150m；中重度心衰150～450m；

5．“6与7”住院期间用药与出院后继续用药，根据医嘱在对应的药品名称下框内打“√”

6．对于某种检查项目，可能需要在不同时间点检查，只要其中一个时间点满足就判定该项目为“是”举例：对于“项目9为患者提供健康教育：9.1建议治疗基础心脏病有明示、9.2控制危险因素、9.3限盐、适量饮食、控制液体入量、9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染”每日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供健康教育即可，但在护理记录中有明确记载时方可被认可。

7．为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠的依据／描述为证，并可为抽查复核时被再证实，宁可空项，而切不可采用比照或相似情况来替代，否则将整个病例调查结果认定为虚假信息。

8．评价用的病例ICD-10编码：心力衰竭ICD10150（除外心功能I-Ⅱ级）111-113高血压性心脏病，伴发心力衰竭。105-109慢性风湿性心脏病，伴发心力衰竭。120-125缺血性心脏病，伴发心力衰竭。

9．依据：卫生部卫办医政函[2009]425号《卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知》。

三、肺炎（住院、成人）填表说明

1．填表前必须仔细阅读住院病例