2046护理文书书写规范.doc

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2046护理文书书写规范

安徽省护理文书书写规范目录第一节基本要求第二节生命体征观察单（体温单）第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理能力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危险因素评估单第八节跌倒/坠床风险评估单第九节住院患者护理记录单第十节手术护理记录单第十一节产科护理记录单第十二节特殊护理记录单第十三节住院病人健康教育评价单第十四节护理会诊单第十五节各种告知同意护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。

随着优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对护理工作的具体要求，全省广大护理工作者迫切需要规范的护理文书书写，为此受安徽省卫生厅指派，护理质量控制中心集合安徽护理专家学习评审标准精神和2010年《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》制定了本规范，希望广大护理工作者以此规范为范本，结合医院实际，确保病人安全和护士安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。

第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。

第二节生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。

各医院可根据医院情况选择其中之一。

一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日...