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海南省农垦三亚医院
PICC导管维护知情同意书
患者姓名：性别：年龄：身份证号码：
尊敬的病友：
感谢您选择到我院做PICC导管维护（更换贴膜、冲管），在护士操作前如有特殊要求请提前告知，我们会按操作流程给您进行导管维护，维护完毕后一定要保护好您的PICC导管，以防因个体差异及某些不可预料的因素，而出现以下情况：
1、静脉炎；
2、静脉血栓；
3、导管漂移或不完全脱出；
4、导管堵塞；
5、导管破损及导管破损导致气体进入导管内；
6、肝素帽松驰或脱落；
7、血液回抽困难；
8、感染等。
特此告知。
沟通者签名：
日期：年月日
我已详细阅读以上内容，对护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定在贵院做PICC导管维护，如出现以上的问题与相关责任自已负责，也不会因此而追究医院责任。
患者签名：
法定监护人或委托代理人签名：
日期：年月日
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