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特殊药品出口申请表

出口单位名称（中文）

出口单位名称（英文）

出口单位地址（中文）

出口单位地址（英文）

电话（中文）

邮政编码

生产企业名称（中文）

生产企业名称（英文）

生产企业地址（中文）

生产企业地址（英文）

进口国家或地区（中文）

进口国家或地区（英文）

进口准许证号（中文）

进口准许证号（英文）

外销合同或订单号（中文）

外销合同或订单号（英文）

购货合同或订单号（中文）

购货合同或订单号（英文）

进口单位名称（英文）

进口单位地址（英文）

药品出口方式

出口口岸（中文）

出口口岸（英文）

进口口岸（中文）

进口口岸（英文）

预计发货日期

预计到达目的口岸日期

详细说明出口药品目的（中文）

管制药物含量

管制药物含量（英文）

药品说明

语种

药品名称

管制类别

海关编码

剂型

规格

单位

数量

中文

英文

退货说明

备注：MERGEFIELDBZ?B

申请日期：申请单位（盖章）：

注：各项申请中，没有标明采用中文或者英文的填写项，需分别用中、英文填写清楚。字迹不清，填写项目不全者恕不受理。