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;;;;;;伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。
包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。;不可预防的;;护理不良事件的危害;全球人关注患者安全;护理不良事件的分级;;;不良事件的发生主要与以下原因相关;引发护理不良事件的相关因素：主要是与护理人员自身相关的因素;;;4、发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。;不良事件上报的意义;通过全院积极上报，让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于全院护士共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力”与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。;一、免罚：;二级综合医院评审细则;;不良事件主要原因;不良事件的主要原因分析;3、不严格执行《护理分级制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。;;1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识《查对制度》、《给药制度》、《患者身份识别制度》《手术安全核查制度》等14项护理核心制度。;3、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评??，做好高危患者的质量追踪检查。;别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。;;护理安全预警提示及时化：随时
护理不良事件分析常态化：每季
全院医疗护理安全大会：每年
院外重点案例通报与分析：不定时
历年护理不良事件汇编：警钟长鸣;不良事件防范措施;加强细节管理保证护理安全;常规工作流程;倡导病人安全，是21世纪WHO在全球的重要举措。让我们共同努力重视护理安全管理，保证患者安全，创造和谐医患关系！;
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