学生创新港临时住宿申请表.docxVIP

附件2

“优本计划”学生创新港临时住宿申请表

申请人姓名

性别

联系电话

本科学号

所在书院

辅导员姓名

辅导员联系电话

指导教师姓名

指导教师联系电话

紧急联系人姓名、与申请人关系

紧急联系人电话

毕业设计实验内容及实验时间安排

住宿承诺

因申请人毕业设计的主要任务在创新港科研平台进行，经征求毕业设计指导教师同意，特申请在创新港学生公寓临时住宿，申请人保证严格遵守学校和创新港学生公寓管理规章制度，按规定缴纳水电费等，住宿到期后及时办理退宿手续；参加实验室安全培训，全身心投入科研工作，依法依规承担安全责任；购买人身意外保险，对自身安全负责，不给学校造成损失。

毕业设计指导教师证明申请人所述情况属实，承诺对申请人加强安全教育培训，认真指导，严格管理，依法依规承担相应责任，切实维护校园和谐稳定。

申请学生签字：指导教师签字：

年月日

学院意见

同意学生提出的上述申请，我单位将加强毕业设计指导工作，履行日常管理、安全稳定、疫情防控管理职责，与书院保持密切沟通，加强学院书院协同育人。

负责人签字（学院公章）：年月日

书院意见

同意学生提出的上述申请，我单位将密切联系在创新港住宿的学生，加强与学院、毕业设计指导教师以及学生所住园区物业部门的日常沟通，共同做好学生的思政教育与日常管理工作。

辅导员签字：负责人签字（书院公章）：

年月日

后勤保障部

入住安排

创新港学生公寓园幢单元室号房

住宿期限：2023年月日至2023年月日

温馨提示：创新港综合服务大厅后勤保障部窗口咨询电话：**转后勤保障部