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心理咨询预约登记卡

学年学期编号：

为使咨询更有效率，节约您的时间，希望您在咨询前能详细提供如下材料，我们承诺进行严格保密！

预约咨询日期：年月日

咨询时间：

年月日

来访者姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

学院：班级：

来询问题（请在所属类型后面的□打√）

同伴关系□

学习压力□

个性问题□

个人发展□

适应困难□

家庭关系□

异性交往□

学习怠倦□

自我认知□

前途择业□

睡眠障碍□

经济问题□

恋爱问题□

考试焦虑□

情绪问题□

自我管理□

疾病困扰□

师生问题□

心身创伤□

其他问题□

自我问题或症状的程度：轻度□中度□重度□

求助方式：A、主动求助B、老师转介C、同学转介D、家长转介E、其他

咨询历史

以前有没有做过咨询，结果如何？

有□无□

结果：

心理测试

以前有没有做过心理测试，结果如何？

有□无□

结果：

预约员签字：

为了您的健康，请准时来咨询！