院博士生指导教师申请表模板.docVIP

PAGE

第PAGE3页，共NUMPAGES3页

**大学自动化科学与电气工程学院

博士生指导教师申请表（本校）

所在学院申请者工作证号

姓名

一级学科代码及名称

二级学科代码及名称

性别

出生日期

专业技术职务

行政职务

最高

学位

何时在何单位(国别)何专业获得该学位

主要研究方向

入校时间

手机号码

电话(O)

E-mail

是否已完整培养毕业一届硕士生,或在国内担任博士生副导师一年（含）以上，或在国外协助指导过博士生一年（含）以上（须提供证明材料）：（填写符合的具体条件）

一、五项代表性研究成果（①以等同第一作者发表高水平论文，具有较大影响力，受到同行专家的高度认可；或独立或作为第一/第二合著者公开出版高水平著作。②以第一完成人身份获得发明专利（需转化）、完成决策咨询（需采纳）、撰写技术标准（需颁布）等，在解决国民经济、国家安全和社会发展的问题上，提出有价值的新思路、新方法，在国家重要行业或部门获得应用达到显著规模或获得突出效益。③获得国家级科研成果奖，或省部级科研成果一等奖前五名或二等奖前三名或三等奖第一完成人，或一级学会科研成果特等奖前五名或一等奖前三名或二等奖第一完成人；或入选省部级及以上人才计划；或作为核心成员入选省部级及以上创新团队。）

序号

论文名称

署名情况

刊物名称

发表刊次(年、卷、期或DOI号)

收录类型及JCR分区

SCI/SSCI引用数

获奖项目名称

颁奖部门

奖励类别

奖励级别

获奖时间

1

2

3

4

5

二、承担的主要科研项目

2019年1月至今(近三年)到账科研经费共万元，其中纵向到款万元

正在主持重大科研项目项，或主持国家级课题项（编号为：，从以下主持项目情况选择）

主持科研项目情况(不超过1项)

序号

项目名称

项目来源

起止时间

总经费

(万元)

到款(万元)

1

参与科研项目情况(不超过1项)

序号

项目名称

项目来源

起止时间

项目

负责人

总经费

(万元)

本人承担(万元)

1

科研秘书签字确认：

三、近五年主讲课程(不超过2门，其中“授课对象”填本科生/研究生，“课程类型”填选修/必修）

序号

起止时间

课程名称

累计课时

授课对象

课程类型

教务秘书

签字确认

1

2

四、近五年培养研究生(不超过5人，其中“研究生类别”填硕士生/协助指导博士生)

序号

研究生姓名

学号

研究生类别

毕业时间

培养成效

1

2

3

4

5

五、其他成果或获奖(如编著、译著、专利、其他重要科研/教学奖励或荣誉称号等，不超过5项)

序号

成果名称

署名次序

获得时间

成果说明

1

2

3

4

5

六、其他情况说明

1、如有特别能反映学术水平或研究生培养质量的其他情况，可在右边填写(不超过200字)

2、如果申请人在教学、人才培养方面曾有责任事故或曾有学术不端行为，应在右边如实填写

本人承诺：

本人声明，填写的所有内容和提供的所有材料准确无误、真实可靠，无涉及国家秘密的内容。我愿意承担因填写内容和提供材料的失实或泄密所带来的一切后果和责任。

如果我被增列为**大学自动化科学与电气工程学院博士生指导教师，我保证参加学校和学院组织的导师培训，并按学校和学院的有关规定履行博士生指导教师的职责。

申请人（签名）：年月日

学院初审意见：

经学院专家组对申请人材料审查评议，同意该申请人申报自动化学院博导。

专家组组长年月日

学院党委的评价（含对申请者本人思想政治状况的评价，以及对其指导研究生思想政治教育工作的评价）

学院党委书记（签章）年月日

学位评定分委员会审核意见：

经院分委员会审核评议、投票表决，批准申请人增列为博士生指导教师。

学位评定分委员会主席（签章）：年月日

正反面打印，共一页。注：近三年是指2021年1月至2023年12月。