硕士专业学位研究生校外导师申请表.docVIP

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xx学院

硕士专业学位研究生校外导师

申请表

专业名称

方向领域

姓名

所在单位

xx学院研究生处制

年月日

填表说明

一、本表一式二份，用A4纸打印。要求填写内容详实，数据准确。

二、“方向领域”按xx学院专业学位研究生招生简章填写。

三、第一页中“主要工作经历”栏中的“职务”，指本人担任的专业技术职务和行政职务。

四、成果必须符合《xx学院职称评审工作实施办法（试行）》文件要求，不符合要求的成果不列出。

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一、个人简历

姓名

出生年月

2寸证件照

性别

民族

专业技术职务及

任职时间

职务

主要研究方向或技术专长

单位地址

联系电话

电子邮箱

最后学历

□本科□研究生

最后学位

□学士；□硕士；□博士

荣誉称号（劳动模范、先进科技工作者等）

主要工作经历

起止时间

工作单位

职务

二、科研情况

（一）近三年承担项目情况

汇总

近三年科研项目共项；可支配科研总经费万。

其中国家级项，省部级项，市厅级项，县校级项，横向项目项。

序号

项目名称

来源（级别）

起止

日期

可支配科研经费（万）

本人排名

（二）近三年发表科研论文、出版学术专著情况和教材情况

汇总

发表CSCD核心期刊篇，北大核心期刊篇，SCI、CSSCI、EI、ISTP收录篇。

出版学术著作部，主编高水平教材部。

序号

论文题目、学术专著或教材名称

发表刊物与出版单位

发表或出版年度

本人排名

（三）近三年获得科研成果情况

汇总

获得奖励共项。其中国家级项，省部级项，市厅级项，县处级项。

授权专利共项。其中发明专利项，实用新型专利项。

软件著作权共项。集成电路布图设计权共项。

制定标准共项。其中国家标准项，地方标准项，行业标准项，企业标准项。

制定的规划、咨询报告等被企业、行业或政府采纳共项。

序号

成果名称

（获奖、专利、著作权、标准、规划、咨询报告等）

获奖类别及等级，专利类型、标准类型、规划和咨询报告被采纳级别等

年度

本人排名

（四）近三年取得其他成果情况

新品种、新产品、新药证书、指导学生获奖等填写在此处。

承诺书

本人保证已按照填表说明认真填写申请表，所填内容真实、可靠，并在规定时间内按照学校要求提供有关原件和复印件，若有失实或违反规定，本人将承担全部责任。

申请人（签名）：日期：

三、申请人所在单位思想政治和师德师风审查与推荐意见

思想政治和师德师风审查情况：

推荐意见：

单位负责人：（签名）单位公章：日期：

四、院学位评定分委员会意见

分委员会主席：（签名）学院公章：日期：

五、研究生处意见

负责人：（签名）公章：日期：

六、校硕士学位评定委员会意见

委员会主席：（签名）公章：日期：